Acetylsalicylzuur bij patiënten met diabetes voor de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen

Leiden, augustus 2004,

Collega's De Lange et al. besteden in hun artikel terecht aandacht aan de mogelijkheid van primaire preventie van hart- en vaatziekten met acetylsalicylzuur bij patiënten met diabetes mellitus type 2, vanwege het sterk verhoogde risico op cardiovasculaire aandoeningen in deze patiëntengroep (2004:). In de argumentatie voor gebruik van acetylsalicylzuur baseren de auteurs zich grotendeels op een risicoanalogie. Zij redeneren dat patiënten met type-2-diabetes een dusdanig verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten dat de bewezen voordelen van preventie in andere hoogrisicopopulaties ook voor hen zullen gelden. Het is echter de vraag of deze redenatie valide is.

Recente prospectieve populatiestudies laten zien dat die risicoanalogie niet geheel opgaat.1 2 Lee et al. vonden bijvoorbeeld in hun cohort dat niet-diabetici die reeds een myocardinfarct hebben gehad een 1,8 keer verhoogd risico hadden op een nieuw myocardinfarct ten opzichte van diabetici zonder hart- of vaatziekten in de voorgeschiedenis.1

De beschikbare onderbouwing met gegevens uit prospectieve studies voor primaire preventie van hart- en vaatziekten met acetylsalicylzuur onder patiënten met type-2-diabetes is, zoals de auteurs zelf ook concluderen, mager te noemen. Bovendien wordt de recent gepubliceerde subgroepanalyse van het ‘Primary prevention project’ (PPP) niet genoemd.3 In deze studie profiteerden de 1031 deelnemers met diabetes mellitus type 2 niet van het gebruik van acetylsalicylzuur. Men vond bij deze groep een relatief risico (RR) van 0,90 (95%-BI: 0,50-1,62) voor de gecombineerde uitkomstmaat van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en cerebrovasculair accident (CVA). In de totale populatie vond men daarentegen wel een significante reductie van RR voor dezelfde uitkomstmaat van 0,71 (95%-BI: 0,48-0,96). Hieruit blijkt wederom dat een gunstig effect voor de totale populatie niet direct geëxtrapoleerd kan worden naar patiënten met type-2-diabetes.

Voorts merken wij op dat in de ‘Early treatment diabetic retinopathy study’ (ETDRS) 70% van de deelnemers een cardiovasculaire voorgeschiedenis had, in tegenstelling tot de 30% die De Lange et al. vermelden.4 Dit verklaart ook het hoge aantal cardiovasculaire aandoeningen in de studie; eigenlijk gaat het hier dus om secundaire preventie.

Wij concluderen dat er vooralsnog geen sterke argumenten zijn dat acetylsalicylzuur geïndiceerd is voor primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Wellicht dat een meta-analyse van alle beschikbare informatie over deelnemers met type-2-diabetes uit gepubliceerde primaire-preventiestudies in dezen nieuwe argumenten kan aandragen, maar eigenlijk is een grote gerandomiseerde studie onder patiënten met type-2-diabetes vereist.

Utrecht, september 2004,

Wij danken collega's Hovens en Cannegieter voor hun kanttekeningen bij ons artikel. Hierin betogen wij dat het redelijk is om acetylsalicylzuur voor te schrijven aan patiënten met diabetes vanwege het hoge risico op cardiovasculaire ziekten. Wij onderkennen dat voor deze aanbeveling tot nog toe weinig bewijskracht te putten valt uit prospectief uitgevoerd vergelijkend onderzoek.

Hovens en Cannegieter plaatsen een kanttekening bij het als sterk verhoogd beschreven cardiovasculaire risico voor patiënten met diabetes, waarbij wij ons lieten inspireren door de stellingname van Haffner et al. dat patiënten met type-2-diabetes een vergelijkbaar risico op een hartinfarct hebben als patiënten zonder diabetes na hun eerste hartinfarct.1 Briefschrijvers halen een prospectieve vergelijking aan waaruit blijkt dat patiënten zonder diabetes na een eerste infarct een relatief risico van 1,8 op een nieuw infarct hebben ten opzichte van diabetespatiënten die geen infarct hadden doorgemaakt.2 Echter, in dit onderzoek hadden patiënten met diabetes wel een viermaal verhoogde kans om uiteindelijk aan een cardiovasculaire aandoening te overlijden. Enerzijds zwakt deze studie de stelling dat elke diabetespatiënt te beschouwen is als een postmyocardinfarctpatiënt enigszins af, anderzijds bevestigt dit onderzoek het verhoogde cardiovasculaire sterfterisico voor patiënten met diabetes.

Het manco van veel onderzoek naar cardiovasculaire preventie is het lage statistische onderscheidingsvermogen (‘power’) van studies wanneer het om patiënten met diabetes gaat. Een voorbeeld hiervan is het ‘Primary prevention project’.3 Acetylsalicylzuur reduceerde bij patiënten met diabetes het vóórkomen van belangrijke uitkomstmaten zoals myocardinfarct, herseninfarct en sterfte, maar deze reductie was statistisch niet significant (relatief risico: 0,90; 95%-BI: 0,50-1,62).

Wij onderschrijven de conclusie van Hovens en Cannegieter dat er momenteel geen sterke argumenten zijn voor gebruik van acetylsalicylzuur in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij diabetes. Echter, tevens zijn wij doordrongen van het levenslang sterk verhoogde risico op voortijdige cardiovasculaire ziekte en sterfte in deze patiëntengroep. Men zou dan ook het begrip ‘primaire preventie’ moeten loslaten en vervangen door het concept van ‘hoog versus laag risico’.

De groep patiënten met diabetes mellitus type 2 met veelal meerdere vasculaire risicofactoren heeft een hoog risico. Dit rechtvaardigt een serieuze overweging van acetylsalicylzuur bij elke patiënt met type-2-diabetes.