Samenvatting
Bij 3 vrouwen, 28, 29 en 31 jaar oud, primigravidae, met een onrijpe cervix en een indicatie om de baring in te leiden, werd dinoproston in een gereguleerd vaginaal afgiftesysteem (VAS) toegediend. Enkele uren na het inbrengen van het VAS trad een weeënstorm op met bradycardie van de foetus, waarna met spoed een sectio caesarea werd verricht. De kinderen herstelden goed. De moeders maakten het na de sectio goed. Een potentieel gevaarlijke bijwerking van prostaglandinen is hyperstimulatie van de uterus. Het gereguleerde VAS met dinoproston wordt als veiliger beschouwd dan de intracervicale of vaginale gel omdat het kan worden verwijderd zodra de weeën beginnen. De literatuurgegevens hierover zijn echter niet eenduidig. De risico's van weeënstorm door prostaglandinen, in het bijzonder VAS, maken een herbezinning wenselijk op zowel de voorzorgsmaatregelen voor cervixrijping als de indicaties tot inleiding van de baring. Geactualiseerde richtlijnen zijn nodig voor een veilige toepassing van prostaglandinen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, juli 2004,
Brouwers et al. beschrijven 3 casussen waarbij het noodzakelijk werd geacht de baring na te streven met behulp van prostaglandinen bij een niet-rijpe cervix (2004:1300-3). In alle casussen trad overstimulatie op met foetale nood, waarvoor een spoedsectio noodzakelijk was.
Van alle zwangerschappen wordt 10% gecompliceerd door een vorm van hypertensie in de zwangerschap, het merendeel hiervan treedt op na 32 weken.1 In geval van preterme zwangerschappen is een afwachtend beleid voor moeder en kind veilig gebleken. Er is echter geen bewijs dat dit ook geldt voor aterme zwangerschappen. Foetale groeivertraging treedt bij ongeveer 5% van de zwangerschappen op, waarvan 80% in de aterme periode.2 Evenals bij preëclampsie zijn er onvoldoende aanwijzingen dat inleiding van de baring gepaard gaat met een afname van de perinatale sterfte en morbiditeit.3 4
Jaarlijks zijn er in Nederland 19.000 patiënten met zwangerschapshypertensie of preëclampsie, van wie bij velen de bevalling wordt ingeleid, met een toename van de aantallen kunstverlossingen, keizersneden en kinderen in een couveuse tot gevolg.5 6 Op jaarbasis kost dit ongeveer 100 miljoen euro. Deze situatie is aanleiding geweest voor een landelijk consortium om gezamenlijk onderzoek te initiëren op dit gebied. De Nederlandse ambiguïteit bij het inleiden van de bevalling bij preeclampsie en foetale groeivertraging biedt een goede mogelijkheid om de beleidsalternatieven te evalueren.
De casussen beschreven in het artikel van Brouwers et al. zijn voorbeelden van het klinische dilemma: weegt de ernst van de preëclampsie op tegen de ernst van de uitkomst? Daarbij vormen de argumenten bij het stellen van de indicatie en de noodzaak tot beëindiging van de zwangerschap een essentiële rol in de gekozen strategie en consequenties.
Wij zijn van mening dat het verwijderen van de prostaglandineveter niet direct leidt tot het afnemen van de weeënactiviteit; er is een cascade in werking gezet die niet te onderbreken is. Het geven van een weeënremmend middel had mogelijk de foetale nood kunnen doen afnemen.
Een punt van aandacht vormt de foetale bewaking na het geven van prostaglandinen. De opmerking dat ‘weeënstorm vrij snel kan leiden tot foetale nood’ staat wat ons betreft in contrast met de opmerking dat patiënt A ‘een aantal uren later met hevige weeënactiviteit aangetroffen werd’. Een patiënte met een verhoogd risico durante partu op foetale nood dient bij een formele inleiding met prostaglandinen bewaakt te worden, zeker bij weeënactiviteit.
Wij stellen een gerandomiseerde klinische trial voor bij vrouwen met een aterme zwangerschap en met preëclampsie, zwangerschapshypertensie of foetale groeivertraging, waarbij een actief en een afwachtend beleid vergeleken worden wat betreft maternale en neonatale uitkomsten, ook op langere termijn. Tevens zouden de kosten en de kwaliteit van leven gemeten moeten worden.
Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818-22.
Gemund N van, Hardeman A, Scherjon SA, Kanhai HHH. Intervention rates after elective induction of labor compared to labor with a spontaneous onset. A matched cohort study. Gynecol Obstet Invest 2003;56:133-8.
Maslow AS, Sweeny AL. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstet Gynecol 2000;95(6 Pt 1):917-22.
Ohel G, Ruach M. Perinatal outcome of idiopathic small for gestational age pregnancies at term: the effect of antenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:29-32.
Paz I, Laor A, Gale R, Harlap S, Stevenson DK, Seidman DS. Term infants with fetal growth restriction are not at increased risk for low intelligence scores at age 17 years. J Pediatr 2001;138:87-91.
Chard T, Yoong A, Macintosh M. The myth of fetal growth retardation at term. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:1076-81.
(Geen onderwerp)
Deventer, augustus 2004,
Terecht onderstrepen Van Pampus en Scherjon dat overstimulatie met foetale nood één van de redenen is om de indicatie tot inleiden van de baring aan een kritische beschouwing te onderwerpen.
De door ons besproken casussen demonstreren het klinische dilemma. Met continue bewaking tijdens zogenaamde ‘priming’ zal een weeënstorm sneller ontdekt worden dan bij patiënt A gebeurde, maar helemaal vermijdbaar is overstimulatie daarmee niet. Ook daarom steunen wij het voorstel een vergelijkend onderzoek te doen naar inleiden versus afwachten bij preëclampsie of intra-uteriene groeivertraging in een aterme zwangerschap. Van Pampus en Scherjon laten zien dat het om een groot aantal vrouwen gaat en dat er hoge kosten mee gemoeid zijn. Wij verwachten echter wel dat ook na het voorgestelde vergelijkende onderzoek er behoefte zal blijven bestaan aan een veiliger manier om de baring in te leiden, voor een kleine groep beter geselecteerde vrouwen.
(Geen onderwerp)
Hoofddorp, oktober 2004,
Met belangstelling lazen wij het artikel van Brouwers et al. (2004:1300-3) over het optreden van hyperstimulatie na gebruik van het gereguleerde vaginale afgiftesysteem (VAS) van dinoproston. Zij komen op grond van 3 casussen en geraadpleegde literatuur tot de conclusie dat de veiligheid van het VAS ter discussie zou dienen te staan. In 2 van de 3 casussen werd het VAS gebruikt buiten de geregistreerde indicatie zoals Brouwers et al. zelf ook terecht constateren. Of off-label voorschrijven verantwoord is, hangt van verschillende omstandigheden af. Een belangrijke overweging is of de behandeling steun vindt in de literatuur. Toch moet de behandelaar daarnaast altijd rekening houden met extra nazorg, met name alertheid wat betreft bijwerkingen.1 De literatuur geeft echter geen steun voor het negeren van de aanwijzingen en de indicatiebeperkingen in de productinformatie. Uit de beschrijving van de casussen wordt niet duidelijk welke extra voorzorgsmaatregelen zijn getroffen in verband met het mogelijk optreden van bijwerkingen.
Wat betreft verwijzingen naar literatuurgegevens en bestaande richtlijnen zijn de auteurs enigszins onzorgvuldig te werk gegaan. Er worden drie referenties genoemd waaruit zou blijken dat het VAS meer hyperstimulatie geeft dan gel. De eerste referentie betreft een vergelijking tussen tabletten en gel2 en de tweede een vergelijking tussen placebo-VAS en verum-VAS.3 De derde publicatie betreft wel een vergelijking tussen een (overigens intracervicaal toegepaste) gel en het VAS, maar het betreft hier slechts een studie met respectievelijk 36 en 37 patiënten.4 Een dergelijke studie is natuurlijk te klein om een deugdelijke uitspraak over de incidentie van bijwerkingen te doen. Overigens resulteerde het verwijderen van het VAS in deze studie in een afname van de uteriene hyperactiviteit. De door Brouwers et al. geciteerde meta-analyse gaf geen verschil in kans op sectio en hyperstimulatie,5 wat door een recentere meta-analyse is bevestigd.6 De auteurs noemen vervolgens enkele bronnen die een voorkeur zouden uitspreken voor een vaginale gel boven een VAS. Noch in het geciteerde proefschrift, noch in de gezaghebbende National Institute of Clinical Excellence(NICE)-richtlijnen wordt echter gesproken over het VAS. De laatste spreken slechts een voorkeur uit voor de goedkopere tabletten boven de gel.
De fabrikant van het VAS heeft nooit beweerd dat de incidentie van hyperstimulatie lager zou zijn dan die bij gebruik van een gel. Voordeel van het VAS is echter dat bij een eventuele hyperstimulatie de bron van afgifte gemakkelijk verwijderd kan worden, in tegenstelling tot de situatie waarbij gel of tabletten worden gebruikt. Dat deze verwijdering inderdaad de hyperstimulatie vermindert, wordt door zowel de genoemde casussen als de literatuur ondersteund. De gerapporteerde casussen staven derhalve onvoldoende de stelling dat dergelijke toedieningssystemen een vergroot risico met zich meebrengen. Anders dan de auteurs suggereren, bevestigt de aangehaalde literatuur de therapeutische waarde van het VAS.
Lisman JA. Voorbij goed en kwaad. Pharm Weekbl 2004;139:895-9.
Egarter CH, Husslein PW, Rayburn WF. Uterine hyperstimulation after low-dose prostaglandin E2 therapy: tocolytic treatment in 181 cases. Am J Obstet Gynecol 1990;163:794-6.
Rayburn WF, Wapner RJ, Barss VA, Spitzberg E, Molina RD, Mandsager N, et al. An intravaginal controlled-release prostaglandin E2 pessary for cervical ripening and initiation of labor at term. Obstet Gynecol 1992;79:374-9.
Chyu JK, Strassner HT. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a randomized comparison of Cervidil versus Prepidil. Am J Obstet Gynecol 1997;177:606-11.
Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I, Gaudier FL. Cervical ripening and labor induction with a controlled-release dinoprostone vaginal insert: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1999;94(5 Pt 2):878-83.
Hughes EG, Kelly AJ, Kavanagh J. Dinoprostone vaginal insert for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001;97(5 Pt 2):847-55.
(Geen onderwerp)
Groningen, december 2004,
Veerman heeft gelijk dat het door ons geciteerde onderzoek geen onomstotelijk bewijs levert over de voor- of nadelen van het VAS ten opzichte van andere toedieningsvormen van prostaglandinen. Dat de suggestie van een voordeel voor het VAS wel eens gewekt is door de artsenbezoeker van de firma Ferring is uiteraard buiten verantwoordelijkheid van Veerman. Het grootste probleem is echter dat ook bij toepassing volgens regels en richtlijnen overstimulatie van de uterus kan optreden. Hoe minder bevallingen worden ingeleid, hoe beter; onderzoek naar andere inductiemethoden blijft dan ook gewenst.