Galwegletsel na cholecystectomie: sterk verhoogde kans op sterfte

Leiden, augustus 2004,

Wie in 2002 de term ‘laparoscopic cholecystectomy’ in de zoekmachine Google intikte, zag als eerste en tweede vermelding de namen van Amerikaanse letselschadebureaus. Ook in ons land is iatrogeen letsel van de galwegen tijdens laparoscopische galblaasverwijdering reden om naar de rechter te gaan. Het verwijt betreft meestal niet eens zozeer een misinterpretatie van de anatomische structuren tijdens de operatie, maar veelal het niet tijdig onderkennen van het letsel en de ontkenning van de operateur dat er iets ‘mis is gegaan’.

Het is van groot belang dat collega's Gouma et al. opnieuw in dit tijdschrift de consequenties van galwegletsel bij een cholecystectomie aan de orde stellen (2004:1020-4). Tijdens de opleiding van assistent-geneeskundigen in de heelkunde besteden wij aandacht aan de symptomen en de diagnostiek van galweglaesies, maar vaak is het de huisarts die de patiënt met klachten na een cholecystectomie als eerste ziet, omdat de patiënt maar kortdurend in het ziekenhuis verblijft. Het advies om bij iedere patiënt die 48 uur na een galblaasoperatie niet hersteld is aan een galwegletsel te denken, is een gouden regel die zeker ook bij huisartsen bekend moet zijn. Vervolgens moet zonder uitstel nadere diagnostiek volgen.

De auteurs bespreken een recent artikel van Flum et al.1 Die rapporteren een sterfte bij patiënten die een galwegletsel hebben opgelopen tijdens een cholecystectomie die bijna 3 maal zo groot is als bij de patiënten bij wie de operatie zonder dit letsel had plaatsgevonden. Overigens was in de laatste groep patiënten de overleving na 9,2 jaar ook nog maar een magere 55%. Dit heeft ongetwijfeld te maken met de bijzondere populatie die bestudeerd werd: het onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten die verzekerd waren bij Medicare, een staatsverzekeraar in de VS die een aantal toelatingscriteria hanteert: mensen van 65 jaar of ouder, mensen in het eindstadium van nierfalen (dialysepatiënten of patiënten na een niertransplantatie) of mindervalide mensen jonger dan 65 jaar. Een cholecystectomie zal bij deze groep patiënten sowieso een verhoogd risico op overlijden met zich meebrengen. Een ernstige complicatie van deze ingreep, waarvoor al dan niet adequaat is gediagnosticeerd en behandeld (18% van de chirurgen voldeed niet aan de Amerikaanse eisen van herregistratie), kan een dramatisch slechtere prognose hebben. Hoewel Flum et al. aangeven dat een bijzondere patiëntengroep is onderzocht, zijn de uitkomsten van dit onderzoek niet extrapoleerbaar naar de Nederlandse situatie. De boodschap dat galwegletsel tijdens een cholecystectomie een ernstig letsel is dat bijtijds gediagnosticeerd en in een expertisecentrum behandeld moet worden, blijft overeind.

Met betrekking tot de preventie van deze complicatie: in een aantal opleidingsziekenhuizen wordt de ‘tweevenstertechniek’ onderwezen, ook wel bekend als ‘windows of safety’-techniek. Deze bestaat hieruit dat pas tot clippen en klieven van structuren mag worden overgegaan wanneer na dissectie in de cystohepatische driehoek slechts twee structuren zijn overgebleven. Daarmee is de kans op beschadiging van de ductus choledochus of de ductus hepaticus verminderd. Merkwaardig genoeg is deze techniek in Nederland geen gemeengoed. Maar ook als deze voorzorg is genomen, is de kans op letsel van de galwegen tijdens een (laparoscopische) cholecystectomie niet tot nul gereduceerd, hetgeen de Amerikaanse chirurg Carroll de verzuchting deed slaken: ‘Ongetwijfeld, geen enkele chirurg is immuun voor het risico voor galblaasletsel, en geen enkele casus is simpelweg routine’.2

Amsterdam, september 2004,

Preventie is inderdaad de hoofdzaak en de ‘tweevenstertechniek’ dient standaard te worden toegepast. Zowel Gigot et al.1 2 als Strasberg et al.3 4 hebben hierover goede reviews geschreven. Wellicht kunnen deze van waarde zijn voor de assistent-geneeskundigen.