Herkenning en behandeling van hydroxyboterzuurintoxicaties

Leiden, mei 2004,

Van Rij et al. geven een helder overzicht van dit relevante probleem dat voorkomt bij misbruik van gammahydroxyboterzuur (GHB) als partydrug (2004:844-6). Helaas geeft het artikel ook aanleiding tot onduidelijkheid en wordt de suggestie gewekt dat therapeutische en veilig gebleken doses van GHB een risico inhouden. Het gaat in dit verband om het gebruik van GHB voor de behandeling van narcolepsie. Het eerste dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoek naar de effecten van GHB bij narcolepsie werd eind jaren tachtig van de vorige eeuw in Nederland verricht.1 Het vastgestelde gunstige effect op de nachtslaap en de kataplexie, alsmede de geringe frequentie en ernst van bijwerkingen hebben geleid tot veelvuldige toepassing van GHB in Nederland, al werd het middel niet officieel voor deze indicatie geregistreerd. Standaard werd de in deze studie onderzochte dosis van 30 mg/kg lichaamsgewicht, 2 maal per nacht, voorgeschreven.

Eind jaren negentig zijn er in de VS en Canada nieuwe grootschalige dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd met hogere doses, die geresulteerd hebben in de officiële registratie van het middel in de VS.2 3 Dit is gebeurd ondanks het ook in de VS veelvuldig vóórkomen van misbruik van GHB. Uit deze studies bleek dat de hoogste toegepaste dosis van 2 maal 4,5 g het effectiefst is en daarnaast veilig. Voor een persoon van 75 kg is dat een dosis van 60 mg/kg lichaamsgewicht 2 maal per nacht. Het artikel van Van Rij et al. suggereert dat dit onacceptabele risico's met zich meebrengt. In de tabel van het artikel staat dat doses boven de 50 mg/kg lichaamsgewicht leiden tot coma en braken. De onderzoeken bij patiënten met narcolepsie wijzen hier evenwel niet op. Weliswaar meldde een aantal patiënten in deze studies misselijkheid en braken, maar tot problemen heeft dit nooit geleid. Bovendien verdwenen deze klachten vrijwel geheel bij langduriger gebruik, hetgeen doet vermoeden dat er gewenning voor deze bijwerking optreedt. Dit komt overeen met de klinische ervaringen in Leiden. Wij starten altijd met een lagere dosering en verhogen, pas na meer dan 6 weken, zo nodig, geleidelijk, tot een maximale dosis van 2 maal 4,5 g. Deze werkwijze heeft tot op heden nooit tot braken of ernstige bijwerkingen geleid. Overigens heeft de succesvolle toepassing in de VS tot nieuw grootschalig onderzoek geleid met deelname van vele Europese centra, onder andere met als doel ook in Europa registratie aan te gaan vragen. De resultaten van dit onderzoek, waarbij opnieuw doses tot 2 maal 4,5 g werden gebruikt, worden binnen enkele maanden verwacht. Wij hopen met deze aanvullingen toekomstige misverstanden en onnodige paniek met betrekking tot het gebruik van hogere doses GHB bij artsen, apothekers en patiënten weg te nemen. Wij voegen hieraan toe dat dit effectieve geneesmiddel niet mag worden onthouden aan patiënten met een invaliderende aandoening als narcolepsie.

Amsterdam, mei 2004,

Van Rij et al. geven een waardevol overzicht over GHB-intoxicaties (2004:844-6). Als aanvullingen die van belang kunnen zijn voor de medicus practicus noem ik graag nog de volgende punten: slachtoffers van GHB-intoxicaties hebben veelal ook alcohol en soms ook andere (sederende) drugs tot zich genomen en de tijd tot presentatie op een Spoedeisende Hulp is vaak onduidelijk. De in het artikel van Van Rij et al. genoemde 6 uur waarbinnen herstel van een GHB-intoxicatie plaatsvindt is maar een beperkt handvat om de ‘behandeling’ op af te stemmen, zeker op drukbezochte spoedeisendehulpafdelingen. Het overgrote deel van de patiënten zal geen beademingsindicatie hebben en bij hen kan een ruim isotoon infuus van ongeveer 3 l in de eerste 3 uur, gezien de hierop volgende mictiedrang, bijdragen tot een sneller ontwaken en dikwijls tot een sneller ontslag leiden. Dit overigens zonder dat de eliminatie van GHB of metabolieten ervan in relevante mate wordt beïnvloed. Het is van belang daarbij te vermelden dat alkaliniserende infusie niet aan te bevelen is, omdat dit de renale excretie van eventueel hiernaast gebruikte amfetamine doet afnemen. Indien patiënten anti-epileptica (in het bijzonder valproïnezuur en ethosuximide) gebruiken, moet rekening gehouden worden met een versterkte werking van GHB als gevolg van inhibitie van GHB-dehydrogenase.1

Verder moet de clinicus de mogelijkheid dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden, overwegen.

Veel jongeren ontkennen achteraf GHB-gebruik; mogelijk kan dit verklaard worden door de genoemde retrograde amnesie. Bovendien kan vergiftiging door anderen niet worden uitgesloten. Het operationeel hebben van een betrouwbare toxicologische test op GHB kan hierbij nuttig zijn en de resultaten daarvan kunnen ook meer licht op de prevalentie werpen. Het is bij elke acute patiënt belangrijk oriënterend neurologisch onderzoek te verrichten om andere verklaringen van coma op het spoor te komen waarbij men mijns inziens ook met een snelle GHB-test belangrijke tijd kan winnen voor de behandeling van andere oorzaken die bij het initiële onderzoek niet aan het licht zijn gekomen. Tenslotte is het belangrijk te noemen dat de afname van het glucosekatabolisme en de toename van hypoxietolerantie door GHB (zoals gezien in dierproeven) mogelijk kunnen leiden tot een betere prognose in geval van een reanimatie.2

Amsterdam, juni 2004,

Wij danken collegae Lammers en Pennings en collega Seubert voor hun aanvullingen op ons artikel. Graag willen wij aanstippen dat ons artikel specifiek is geschreven met de bedoeling meer duidelijkheid te verschaffen over herkenning en behandeling van acute intoxicaties met GHB en niet zozeer ter bespreking van de chronische behandeling van patiënten met narcolepsie. Op basis van onze ervaring en gegevens uit de literatuur zijn wij van mening dat bij iemand die niet eerder GHB gebruikt heeft, zoals een nieuwe gebruiker van GHB als partydrug, een dergelijke dosis tot ernstige verschijnselen kan leiden, inclusief coma.

In het door Lammers en Pennings geciteerde onderzoek zijn patiënten met narcolepsie dan ook gestart met lagere doses (30 mg/kg lichaamsgewicht 2 maal per nacht), waarna gedurende 6 weken is ingeslopen tot een dosis van maximaal 60 mg/kg lichaamsgewicht 2 maal per nacht. Dit komt globaal overeen met de door de FDA geregistreerde dosis (startdosis 2,25 g 2 maal per nacht, gevolgd door een eventuele dosisverhoging van 1,5 g per dag tot maximaal 9 g per dag in 2 giften). Bij langdurig gebruik van GHB kunnen gewenning en tolerantie optreden, zodat de ernstige bijwerkingen achterwege blijven.

Naar aanleiding van de aanvullingen van Seubert zouden wij nog willen opmerken dat wij het niet noodzakelijk vinden om patiënten met een GHB-overdosering standaard 6 uur ter observatie te houden. In de regel zullen deze patiënten echter binnen dit tijdsinterval volledig bij bewustzijn zijn gekomen. Indien dit niet het geval is, moet gedacht worden aan een ‘mengintoxicatie’, waarbij er (gelijktijdige) inname van andere middelen is.