Diabetes mellitus, maar welk type?

Amsterdam, april 2004,

Graag willen wij een aantal aanvullingen geven op het artikel van Hoekstra en De Koning (2004:761-4). Allereerst moet voor de volledigheid aan het rijtje van diverse typen diabetes mellitus waarbij een genetisch defect bestaat met gevolgen voor de β-celfunctie, ook de mitochondriale diabetes (MIDD) worden toegevoegd. Deze is weliswaar betrekkelijk zeldzaam, maar de prevalentie is vergelijkbaar met die van de diverse vormen van ‘maturity-onset diabetes of the young’ (MODY).1 2 MIDD is het gevolg van een mutatie in het mitochondriale DNA – de meest voorkomende is de A3243G-mutatie – en de overerving is typisch maternaal bepaald. Klinisch zijn er progressieve β-celdisfunctie en hardhorendheid.1

Zoals ook door de auteurs aangegeven, komt de vorm van type-2-diabetes die zich presenteert met ketoacidose voornamelijk voor bij niet-blanke populaties. Deze vorm van diabetes wordt thans ‘ketosis-prone’ type-2-diabetes genoemd.2 3

Voorts is ons inziens een aantal aspecten onvermeld gelaten in de laatste paragraaf van het artikel, waarin de auteurs argumenten aanvoeren waarom het zinvol is patiënten met diabetes zorgvuldig te classificeren. Allereerst kan door een juiste classificatie niet alleen een adequate behandeling worden ingesteld, de arts kan de patiënt hierdoor ook meer gefundeerde voorlichting geven over de prognose van de langetermijncomplicaties. Zo kwamen bij patiënten met ‘latent autoimmune diabetes of adults’ (LADA), ondanks de aanwezigheid van een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel, even vaak coronaire hartziekten en cardiovasculaire sterfte voor als bij type-2-diabetespatiënten met een vergelijkbare ziekteduur.4 Ook microvasculaire complicaties kwamen in beide groepen even vaak voor. Bij LADA-patiënten bleek bovendien de glykemische instelling een belangrijke risicofactor voor het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen.4 Een andere praktische consequentie is dat bij patiënten met LADA, evenals bij type-1-diabetes, autoantistoffen tegen schildklier, bijnierschors en glutengerelateerde antigenen vaker voorkomen dan bij type-2-diabetes.5 Zowel behandelaar als patiënt moet hier op bedacht zijn. Verder is het van belang dat patiënten bij wie een genetisch defect ten grondslag ligt aan de diabetes, de mogelijkheid van genetische counseling wordt geboden.6

Tenslotte zijn wij het met de auteurs eens dat met name het voorbeeld van patiënt C toont hoe lastig het is om een juiste diagnose te stellen en dat leeftijd en gewicht niet de enige criteria hiervoor zijn. Immers, uit de gegevens blijkt niet dat bij deze patiënt de diagnose ‘type-1-diabetes’ dan wel LADA uitgesloten is. Er lijkt derhalve behoefte te bestaan aan een praktisch algoritme dat een leidraad kan vormen voor het stellen van de juiste diagnose bij een patiënt met diabetes mellitus. Dit is van belang voor het instellen van de adequate behandeling en het geven van voorlichting.

Amsterdam, mei 2004,

In de klinische les hebben wij niet beoogd alle weinig voorkomende vormen van diabetes mellitus, zoals mitochondriale diabetes, te bespreken. Immers, dat zou een vrij lijvige klinische les vergen. Met de 3 ziektegeschiedenissen van patiënten die toevallig op onze weg kwamen, hebben wij slechts geprobeerd te illustreren dat correcte classificatie van diabetes mellitus niet altijd eenvoudig is.

Zo hebben wij de lezer erop willen attenderen dat ketoacidose ook bij patiënten met type-2-diabetes kan vóórkomen. ‘Ketosis-prone’ type-2-diabetes is echter geen aparte categorie volgens de classificatie van de WHO of de American Diabetes Association. Ketosis-prone type-2-diabetes is veeleer de beschrijving van een klinisch beeld waarvan de pathofysiologie nog niet goed is opgehelderd.

Een interessante vraag is of coronaire hartziekten en cardiovasculaire sterfte even vaak vóórkomen bij patiënten met LADA als bij die met type-2-diabetes. Diamant et al. refereren in dit verband aan een studie waarin men inderdaad hiertoe concludeert. Echter, deze conclusie is gebaseerd op een klein aantal patiënten (59 LADA-patiënten en 59 met type-2-diabetes) uit de veel grotere Botnia-studie, waarbij het inclusiecriterium (families met) type-2-diabetes was.1 Ons inziens is de bewijskracht van deze beperkte subgroepanalyse onvoldoende. Uit pathofysiologisch oogpunt is het aannemelijker dat patiënten met type-2-diabetes bij wie overgewicht en insulineresistentie een prominente rol spelen bij het ontstaan van de diabetes mellitus, een toegenomen risico op macrovasculaire aandoeningen hebben in vergelijking met patiënten bij wie insulinopenie op de voorgrond staat (dat wil zeggen de snelle en langzaam-progressieve vorm van auto-immune diabetes). Alleen met nauwkeurig uitgevoerd, grootschalig prospectief onderzoek zal deze vraag adequaat beantwoord kunnen worden.