Een spontane blaasruptuur

Dordrecht, mei 2004,

Bij patiënten met inwendige urinelekkage variëren de klachten en symptomen van niet-specifieke verschijnselen tot oligurie en peritoneale prikkeling. Laboratoriumonderzoek toont een afwijkende creatinineconcentratie in het serum. In de drie casussen beschreven door collega's Mellema et al. (2004:735-40) was er een verhoogde serumcreatinineconcentratie van respectievelijk 135, 639 en 796 μmol/l. In de differentiaaldiagnose van een verhoogde serumcreatinineconcentratie hoort inwendige urinelekkage. De afwijkende serumcreatinineconcentratie is een gevolg van het in het lichaam blijven van (een gedeelte van) de geproduceerde urine, die vervolgens wordt geresorbeerd en door hernieuwde uitscheiding weer (voor een deel) in het lichaam wordt geloosd. Er ontstaat derhalve een kringloop van uitscheiding en (gedeeltelijke) heropname, waardoor de serumcreatinineconcentratie stijgt, met als gevolg het beeld van een schijnbare nierinsufficiëntie, pseudo-nierfalen.1 Het probleem is daarbij dus niet een stoornis in de werking van de nieren, maar een stoornis in het uitscheiden uit het lichaam van de door de nieren geproduceerde urine. In een dergelijke situatie van pseudo-nierfalen hoeft het dus niet gecontraïndiceerd te zijn om intraveneus contrastmiddel te geven bij CT-onderzoek.

Bij de diagnostiek van inwendige urinelekkage is echografie evenals CT belangrijk. Afhankelijk van de plaats van de urinelekkage is met echografie die plek te lokaliseren, zoals bij een blaasruptuur; bij een ureter- of urethraletsel of bij een lege urineblaas ten tijde van de echografie is het lek met echografie niet altijd vast te stellen. Een aanwijzing voor lekkage is de aanwezigheid van vrij vocht in de (onder)buik. Door dat vocht te puncteren en te analyseren (door middel van vergelijking van de concentraties van creatinine, ureum, natrium en kalium in punctaat en serum) is vast te stellen dat het urine is dan wel bevat.2 De nieren zijn de enige organen in het lichaam die creatinine kunnen concentreren. Indien dat vocht dus een hoge concentratie bevat, die bovendien duidelijk hoger is dan de serumconcentratie, dan moet het dus urine bevatten. Er is wel een potentiële valkuil daarbij. Bij de interpretatie van die uitslag moet goed op de eenheden worden gelet: de serumconcentraties worden uitgedrukt in μmol/l; creatininebepalingen die niet in serum worden gedaan, bijvoorbeeld in urine, zijn gewoonlijk in mmol/l.

Inwendige urinelekkage is een niet-alledaags ziektebeeld. Vertraging in de diagnostiek en dus therapie kan daarom het gevolg zijn. Verhoogde concentratie van creatinine in serum is een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van lekkage. Afbeeldend onderzoek, zoals echografie en/of CT, is een belangrijke hulpmiddel in het diagnostisch proces, vooral ook als dat gecombineerd wordt met laboratoriumonderzoek van het door punctie verkregen vrije vocht, zoals dat is vastgesteld bij dat afbeeldende onderzoek.

Enschede, mei 2004,

Collega's Mellema et al. (2004:735-40) maken duidelijk dat met de moderne diagnostiek de diagnose ‘spontane blaasruptuur’ met veel grotere waarschijnlijkheid gesteld kan worden, vergeleken met het mictiecystogram. Toch suggereert de titel ten onrechte dat het drie patiënten met een spontane blaasperforatie betreft. De grens tussen een spontane en een traumatische blaasperforatie is niet altijd duidelijk, omdat er altijd meerdere factoren in het spel zijn. Bij spontane perforaties kunnen dat zijn afwijkingen van de blaaswand, blaasretentie en een plotselinge verhoging van de buikdruk door lachen of hoesten, en medicamenten.

Bij traumatische perforaties wordt vaak één intravesicaal trauma over het hoofd gezien, namelijk het inbrengen van een verblijfskatheter.1

Patiënt A had zeker een spontane blaasperforatie en bij patiënt B is een perforatie door de verblijfskatheter niet uitgesloten. Bij patiënt C is er vrijwel zeker sprake van een intravesicaal trauma door de verblijfskatheter.

De perforatieplaats van een verblijfskatheter was bij onze patiënten altijd in de fundus. Dat deze perforaties conservatief kunnen worden behandeld is reeds lang bekend.2-4 De ervaring is dat dan soms een of meerdere recidieven optraden, hetgeen niet beschreven is na chirurgische hechting van de perforatieopening.