Betere prognose en gunstiger tumorstadium bij patiënten met invasief mammacarcinoom na de introductie van het bevolkingsonderzoek op borstkanker in Tilburg

Capelle Aan Den Ijssel, februari 2004,

In de discussie van collega's Ernst et al. (2004:378-82) ontbreken volgens ons enkele gezichtspunten die belangrijke aanvullingen geven op de conclusies. De auteurs concluderen namelijk dat vooral het gunstiger tumorstadium verantwoordelijk was voor de prognoseverbetering na invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Deze conclusie is gebaseerd op een multivariate analyse, waarbij helaas niet werd beschreven voor welke factoren werd gecorrigeerd. Dit is temeer interessant, daar zij ondanks correctie voor leeftijd en tumorstadium toch een 25% lagere sterftekans vonden in de periode 1992-1999, in vergelijking met de periode 1985-1991. Hoewel deze laatste bevinding niet statistisch significant was, dringt de vraag zich op of er dan niet een andere factor is die een rol speelt voor het bepalen van een gunstiger prognose van patiënten die via het bevolkingsonderzoek ontdekt werden. Reeds enkele jaren geleden is dit onderzocht, waarbij geconcludeerd kon worden dat de gunstiger prognose niet slechts te danken is aan het vroegere stadium van de ziekte, maar dat ook biologische tumorkenmerken, zoals de mitotische-activiteitsindex (MAI), significant gunstiger waarden hebben in de gescreende groep.1 De MAI is een factor die een onafhankelijke voorspeller is van ziektevrije overleving.1 2 Dit impliceert dat in het bevolkingsonderzoek gedetecteerde tumoren op zich al een betere prognose hebben dan tumoren in hetzelfde stadium die buiten het bevolkingsonderzoek gedetecteerd worden. De door de auteurs aangehaalde ‘length-time’-bias is een onderdeel van dit fenomeen. Echter, indien de detectie in een biologisch gunstiger stadium plaatsvindt, is dat geen bias en zal dat resulteren in een absolute daling van de sterfte.

Verder moeten er naar onze mening kanttekeningen geplaatst worden bij het hoge percentage intervalcarcinomen in deze studie. Dit percentage is een belangrijke maat voor de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. De auteurs vonden 47 intervalcarcinomen in de periode 1997-1999, tegenover 68 door screening gedetecteerde carcinomen in die periode. In vergelijking met de gegevens van de landelijke evaluatie door het Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) is dit een erg hoog aantal intervalcarcinomen op het totale aantal tumoren dat bij gescreende patiënten ontdekt werd.3 Dit hoge aantal heeft de op zich gunstige resultaten van het bevolkingsonderzoek waarschijnlijk negatief beïnvloed, omdat deze tumoren wat betreft de uiteindelijke uitkomst een intermediaire positie innemen tussen de door screening gedetecteerde tumoren en de ‘controletumoren’. Mogelijk hebben de auteurs een verklaring voor het relatief hoge aantal intervalcarcinomen.

Tenslotte concludeerden ook wij dat het percentage borstsparende behandelingen bij patiënten die door screening werden ontdekt laag is, terwijl de ziektevrije 10-jaarsoverleving hoog is.4 Met deze wetenschap in het achterhoofd zijn wij van mening dat er gestreefd moet worden naar het verminderen van de morbiditeit van de behandeling van borstkanker met behoud van een kwalitatief goede ziektevrije overleving.

Breukelen, maart 2004,

Inderdaad ontbreken in de discussie enkele gezichtspunten, die deels wel worden besproken in de eerdere publicatie.1

Collega's Groenendijk et al. zien graag nader toegelicht voor welke factoren werd gecorrigeerd bij de multivariate analyse, welke factoren een rol spelen bij de gunstiger prognose van tumoren gevonden bij het bevolkingsonderzoek en wat de verklaring is voor het hoge percentage intervalcarcinomen.

De multivariate analyse werd verricht voor elke leeftijdsgroep apart (<  50, 50-69 en > 70 jaar), waarbij gecorrigeerd werd voor de leeftijd bij het stellen van de primaire diagnose, het tumorstadium en de periode van diagnose.

Zoals genoemd door Groenendijk et al. is een lagere MAI een onderdeel van het fenomeen dat tumoren – gevonden via het bevolkingsonderzoek – een gunstiger prognose hebben. Een belangrijkere rol spelen onzes inziens de door Giard beschreven typen bias, te weten length-timebias, ‘lead-time’-bias en overdiagnosebias.2

De discrepantie tussen het percentage intervalcarcinomen in onze studie (40&percnt;) en in de landelijke evaluatie door het LETB (33&percnt;)3 kan deels verklaard worden door de manier waarop de intervalcarcinomen geregistreerd zijn. In onze studie werden deze gegevens verzameld via de patiëntenstatus en via de database van de screeningsradioloog in ons ziekenhuis. Bij de landelijke evaluatie werd gebruikgemaakt van het linken van de database van patiënten met een ‘negatieve’ screeningsuitslag en de database van de kankercentra (waarbij gekeken werd welke patiënten een carcinoom gekregen hadden). Natuurlijk zijn beide methoden gevoelig voor fouten.

Terecht wordt gewezen op het lage percentage borstsparende behandelingen. Met Groenendijk et al. komen wij tot de conclusie dat de morbiditeit van de behandeling van borstkanker mogelijk verminderd kan worden, mits dit niet leidt tot een hoger locoregionaal recidiefpercentage.