Samenvatting
- Hypertensie is een belangrijke factor bij het ontstaan van hart- en vaatziekten en bij de progressie van nierinsufficiëntie.
- In de pathofysiologie van hypertensie bij diabetes mellitus speelt expansie van het extracellulaire volume een centrale rol.
- Voor deze expansie is vermoedelijk een samenspel van verstoringen verantwoordelijk: een toename van de proximale tubulaire reabsorptie, inadequate activatie van het renine-angiotensinesysteem en gestoorde renale autoregulatie. Tezamen leiden deze tot glomerulaire hypertensie met glomerulusschade tot gevolg.
- Er zijn veel studies die de rol van het renine-angiotensinesysteem in de behandeling van diabetespatiënten met hypertensie benadrukken.
- Er zijn sterke aanwijzingen dat correctie van het volumeoverschot een centrale rol inneemt bij de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetische nefropathie. Toch is in veel recente studies de rol van expansie van het extracellulaire volume buiten beschouwing gelaten.
- Er zijn nog vele vragen over de pathofysiologie van hypertensie bij diabetes mellitus onbeantwoord; een verder inzicht in de pathofysiologie zou de behandeling van de hypertensie verder kunnen optimaliseren, en daarmee de progressie van diabetische nefropathie sterker kunnen remmen.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, februari 2004,
Collega's Braam et al. benadrukken het belang van correctie van extracellulair volume bij de preventie van nefropathie bij diabetes mellitus (2004:212-7). Wij zijn het met hen eens dat de rol van de volumehuishouding meer aandacht verdient. Onzes inziens zijn er echter vragen die nader onderzoek vereisen alvorens algemene aanbevelingen kunnen worden geformuleerd. Dit betreft met name het effect van volumedepletie op renale hemodynamiek.
De auteurs wijzen op de studie van Miller, waarin strenge zoutbeperking (20 mmol natrium/dag) bij patiënten met ongecompliceerde type-1-diabetes mellitus, met een HbA1c-waarde tot maximaal 10%, glomerulaire hyperfiltratie induceerde. Reductie van extracellulair volume kan dus bij diabetes, ondanks verlaging van de arteriële bloeddruk, de glomerulaire hypertensie verergeren. Dit kan de ontwikkeling van nefropathie ongunstig beïnvloeden. Wijzelf vonden in een vergelijkbare patiëntengroep een ongunstig renaal effect van matig strenge zoutbeperking. Een dieet met 50 mmol natrium/dag gaf bij onze patiënten een stijging van de filtratiefractie en een relatieve hyperfiltratie, ondanks goede glykemische regulatie (HbA1c < 8%).1 Ook niet-extreme zoutbeperking kan dus hyperfiltratie induceren. Bovendien werd dit blijkbaar niet voorkómen door een goede glykemische regulatie. Dit onderstreept het potentiële klinisch belang van deze paradoxale renale reactie op zoutbeperking.
Inzicht in de mechanismen van de renale respons op zoutbeperking is zinvol om, in verdere studies, de plaats van volumecorrectie bij preventie van nefropathie te bepalen. Potentiële mechanismen zijn een versterkte tubuloglomerulaire feedbackrespons door een lager distaal tubulair zoutaanbod, en/of te sterke activatie van het intrarenale renine-angiotensinesysteem, leidend tot respectievelijk afferente vaatverwijding en efferente vaatvernauwing. Volumedepletie zonder stimulatie van tubuloglomerulaire feedback is mogelijk met diuretica. Het effect daarvan op de renale hemodynamiek bij diabetes verdient daarom onderzoek.
Nog belangrijker is onderzoek van de combinatie van renine-angiotensine-aldosteronsysteem(RAAS)-blokkade met volumedepletie. In de praktijk zal, als men zoutbeperking overweegt op grond van bloeddrukstijging, doorgaans ook al een indicatie voor RAAS-blokkade bestaan. Mogelijk kan RAAS-blokkade door efferente vaatverwijding de ongunstige effecten van zoutbeperking couperen.
De renoprotectieve rol van RAAS-blokkade bij preventie van diabetische nefropathie is onomstreden. Ondanks deze renoprotectie is nefropathie echter nog altijd een progressief ziektebeeld dat verdere optimalisatie van behandeling behoeft. Bij niet-diabetische patiënten is sinds lang bekend dat het effect van RAAS-blokkade wordt geoptimaliseerd door volumedepletie.2 3 Voor betere preventie van diabetische nefropathie is het van belang om dergelijke studies ook uit te voeren bij patiënten met diabetes, om na te gaan of deze – in principe rationele – combinatie ook bij diabetes per saldo tot betere renoprotectie leidt. Voor zoutbeperking als geïsoleerde leefregel is bij diabetes vooralsnog geen plaats.
Luik PT, Hoogenberg K, Kleij FG van der, Beusekamp BJ, Kerstens M, Jong PE de, et al. Short-term moderate sodium restriction induces relative hyperfiltration in normotensive normoalbuminuric type I diabetes mellitus. Diabetologia 2002;45:535-41.
Navis GJ, Jong PE de, Donker AJM, Hem GK van der, Zeeuw D de. Moderate sodium restriction in hypertensive subjects: renal effects of ACE-inhibition. Kidney Int 1987;31:815-9.
Buter H, Hemmelder MH, Navis GJ, Jong PE de, Zeeuw D de. The blunting of the antiproteinuric efficacy of ACE inhibition by high sodium intake can be restored by hydrochlorothiazide. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1682-5.
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 2004,
Collega's Luik et al. raken een cruciaal punt in ons betoog. Ons voornaamste doel was te wijzen op de verbazingwekkende lacunes in het onderzoek naar de aard van diabetische nefropathie. Geheel conform de ‘evidence-based-medicine’-hype, valt in de betreffende medische literatuur wereldwijd een totaal gebrek aan interesse in de pathofysiologie op. Wij kunnen dan ook van harte instemmen met hun stelling dat veel vragen eerst dienen te worden onderzocht alvorens algemene aanbevelingen kunnen worden geformuleerd. Ons pleidooi voor diuretica als eerste keus was dan ook vooral bedoeld als tegenhanger van de onvoldoende gefundeerde voorschriften die door medische opinieleiders worden gegeven. Dat laat onverlet dat in betreffende publicaties het belang van diuretica als essentieel deel van de behandeling alleen ‘tussen de regels door’ is te onderkennen.
De ‘volumeparadox’ wijst naar het kernpunt van deze problematiek. De suggestie van de briefschrijvers dat zoutbeperking en diuretica mogelijk een verschillend effect hebben op de renale hemodynamiek is intrigerend. Wellicht mogen wij uit Groningen hierover nog een onderzoek verwachten.
Dat voor zoutbeperking als geïsoleerde maatregel vooralsnog geen plaats is, kunnen wij eveneens onderschrijven. Dat zoutbeperking bij behandeling van hypertensie in het algemeen en bij dialysepatiënten in het bijzonder tot schade van de patiënten vrijwel geheel uit het gezichtsveld van de artsen verdwenen is, is een ander chapiter.