De standaard 'Zwangerschap en kraamperiode' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de gynaecologie

Utrecht, januari 2004,

Collega Heringa stelt dat de richtlijn op een aantal onderdelen niet bij de tijd of zelfs achterhaald is op het moment van publicatie (2004:59-61). Daarnaast signaleert hij enkele onvolledigheden. Uit zijn voorbeelden blijkt echter dat hij de bedoeling van deze standaard niet geheel begrepen heeft. Daarnaast overschat hij de rol die een standaard kan spelen in het oplossen van screeningsvraagstukken.

In de inleiding van de standaard staat vermeld dat deze zich beperkt tot wat het Basistakenpakket van de Landelijke Huisartsen Vereniging de algemeen verloskundige taken van de huisarts noemt.1 Concreet betekent dit dat de standaard richtlijnen geeft voor de taken van de huisarts op het gebied van de verloskundige zorg, voorzover die niet uitsluitend worden verricht door huisartsen die zelf bevallingen begeleiden. Deze insteek verklaart waarom inhoud en aantal van de prenatale controles gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap onbesproken zijn gebleven en de antenatale anti-resus-D-immunoprofylaxe in de 30e zwangerschapsweek alleen in het bij de standaard behorende notenapparaat (noot 9) ter sprake is gebracht.

Inzake de HIV-screening en de screening op aangeboren afwijkingen rekent de werkgroep het niet tot haar taak vooruit te lopen op de besluitvorming; deze is voorbehouden aan de minister, doorgaans na het inwinnen van advies van de Gezondheidsraad. Dat HIV-screening bij alle zwangeren werd overwogen, staat in noot 15 vermeld. De besluitvorming over deze kwestie was evenwel ten tijde van het opstellen van de definitieve tekst van deze standaard nog niet afgerond. De werkgroep wilde niet het risico lopen met een aanbeveling te komen die – bijvoorbeeld om bezuinigingsoverwegingen – niet door de minister zou worden overgenomen. De meeropbrengst van routinescreening boven screening onder risicogroepen is immers niet overtuigend aangetoond. Van Rossum et al. signaleerden vrijwel uitsluitend HIV-infecties bij kinderen met tenminste één ouder afkomstig uit een gebied waar HIV endemisch is en ook een werkgroep van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO stelde onlangs nog voor de algehele screening tot de grote steden te beperken.2 3

Aan het besluit geen richtlijnen te geven voor screening op aangeboren afwijkingen, in het bijzonder het syndroom van Down en neuralebuisdefecten, liggen vergelijkbare overwegingen ten grondslag. Het advies van de Gezondheidsraad om dit te regelen door middel van de tripeltest is omstreden en het aanbieden daarvan is vooralsnog tegen de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO). Hetzelfde geldt voor alternatieve varianten, waarin ook echoscopisch onderzoek naar structurele afwijkingen bij de vrucht, waaronder nekplooimeting, een rol speelt. Heringa's pleidooi om de discussie over deze materie in de richtlijn te beslechten, zou neerkomen op het aanzetten van huisartsen tot onwettig gedrag, hetgeen vermoedelijk als zodanig strafbaar is. Uiteraard kunnen wij wel buiten richtlijnen om onze mening ventileren en wij hebben dat ook bij gelegenheid gedaan (Tj.Wiersma, schriftelijke mededeling, 2002). Volledigheidshalve zij vermeld dat de minister zich momenteel nader bij de betrokken beroepsgroepen aan het oriënteren is en dat wij het zelfs niet uitgesloten achten dat de Gezondheidsraad om een nieuw advies zal worden gevraagd. Anders dan Heringa zijn wij overigens van mening dat huisartsen en verloskundigen de voorlichting over de mogelijkheden van prenatale diagnostiek behoren te kunnen geven.

Buiten de aan het begin van deze reactie genoemde kaders vallen alleen Heringa's opmerkingen over anemie en schildklierfunctiestoornissen. Anders dan in de standaard ‘Anemie’ van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen is in de standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ afgezien van het hanteren van de grenswaarde voor anemie van 6,3 mmol/l voor de 22e tot en met de 37e zwangerschapsweek, omdat het hanteren van deze waarde naast de 6,8 mmol/l voor de eerste 17 zwangerschapsweken en de 6,5 mmol/l voor de periode daarna te ingewikkeld werd geacht, hetgeen de implementeerbaarheid van de standaard niet ten goede zou komen. Voor wat betreft het beleid bij schildklierfunctiestoornissen hebben wij ons geconformeerd aan de richtlijn van Heringa's eigen beroepsorganisatie, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, waarin ook vermeld staat dat de kans op foetale of neonatale hyperthyreoïdie bij lage antistofspiegels tegen thyreoïdstimulerend-hormoon(TSH)-receptor vrijwel afwezig is (www.nvog.nl).4 Dat er in Rotterdam onderzoek loopt dat tot doel heeft de juistheid van deze richtlijn te controleren, is ons bekend. Wij vonden het echter te ver gaan vooruitlopend op de resultaten daarvan met een afwijkend advies naar voren te komen.

Groningen, januari 2004,

Collega's Wiersma et al. bieden een verhelderend inzicht in de totstandkoming van de opinies van de werkgroep, echter, ook nu blijven er enkele verschillen van mening. Eén daarvan vereist nog een weerwoord. Het gaat om de voorlichting over onderzoek naar structurele foetale afwijkingen. Als Wiersma et al. met hun stellingname bedoelen dat de voorlichting over prenatale screening (familieanamnese, leeftijdscriterium, nekplooimeting, tripeltest et cetera) thuishoort in het takenpakket van de huisarts en de eerstelijnsverloskundige, zijn wij het daarover geheel eens. Het is wel jammer dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in het conflict van wettelijke plichten inzake de voorlichting over prenatale screening de beperkingen van de WBO laat prevaleren boven de informatieplicht uit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze afweging resulteert in ongelijke toegang tot de zorg (een grondrecht) voor vrouwen die zelf willen kunnen beslissen of en hoe zij gebruik willen maken van de beste mogelijkheden tot getalsmatige kansbepaling op een kind met het downsyndroom of met een neuralebuisdefect. Counseling rond prenatale diagnostiek vereist daarentegen de gespecialiseerde kennis en vaardigheden van degenen die deze technieken toepassen. Dat zijn de perinatologisch gynaecoloog en de klinisch geneticus in de daarvoor aangewezen centra. De zaak-Kelly, aangehaald in de toelichting op deze NHG-standaard, demonstreert dat nog eens duidelijk.

Utrecht, januari 2004,

In het commentaar van collega Heringa (2004:59-61) op het artikel van collega's Wiersma et al. (2004:65-72) wordt gewezen op onvolkomenheden in de standaard met betrekking tot HIV-screening en screening op structurele afwijkingen (bl. 59).

Aan beide onderwerpen zijn gezondheidsrechtelijke aspecten verbonden. Voor wat betreft een routineaanbod van HIV-screening op basis van een zogenaamd ‘bezwaarsysteem’ gaat het met name om de aan de zwangere vrouw te verstrekken informatie. Standaard noch commentaar gaat daar op in. Toch is dit van belang, omdat in de praktijk wel eens over het hoofd wordt gezien dat de wijze van vormgeving aan de toestemmingseis niet automatisch ook de aard en omvang van de te verstrekken informatie beïnvloedt. Ook bij een routineaanbod en een daaraan gekoppelde mogelijkheid van bezwaar geldt dat die informatie moet worden verstrekt die betrokkene in staat stelt tot het nemen van een weloverwogen beslissing. In geval van HIV-screening zal deze informatie met name ook de risico's en nadelen voor de zwangere en het toekomstig kind moeten omvatten. Niet enkel in medische zin, maar ook maatschappelijk (potentiële gevolgen voor werk en verzekering).

Voor wat betreft de prenatale screening op structurele afwijkingen (syndroom van Down) is de relatie tussen de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) van belang. De onderhavige screening is vergunningsplichtig ingevolge de WBO. Vergunning is verleend voor het screenen van zwangere vrouwen ouder dan 36 jaar. Jongere vrouwen komen in aanmerking voor een test op grond van een medische aanleiding. In het commentaar wordt ten aanzien van screening op structurele afwijkingen een spanningsveld gesignaleerd tussen de WGBO (die spreekt over de plicht van de hulpverlener de zwangere volledig voor te lichten) en de WBO (die meldt dat voorlichting (respectievelijk informatie) over een screeningsonderzoek een aanbod is in de zin van de WBO en, indien de screening vergunningsplichtig is, deze niet is toegestaan voorzover geen vergunning is verleend). Om die reden mist Heringa node een duidelijk standpunt van de beroepsgroep.

Het spanningsveld tussen de WGBO en WBO moge als zodanig worden ervaren door de beroepsgroep, wel moet onderscheid worden gemaakt tussen de inhoudelijke merites van een screening en de juridische situatie. De WGBO schrijft niet voor dat een patiënt (in casu de zwangere) volledig moet worden voorgelicht. De wet spreekt, voorzover hier van belang, van inlichten door de hulpverlener over het voorgenomen onderzoek, waarbij de hulpverlener zich laat leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs moet weten ten aanzien van aard en doel van onderzoek dat de hulpverlener noodzakelijk acht en ten aanzien van andere methoden van onderzoek die in aanmerking komen (artikel 7:448).

Tegelijkertijd moet de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen, en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem of haar rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453). Die professionele standaard omvat meerdere elementen. Een daarvan is het vereiste dat de hulpverlener zich moet houden aan zogenaamde externe regelgeving. Screeningsonderzoek dat ingevolge de WBO niet mag plaatsvinden, valt om die reden niet onder de informatieverplichting krachtens het bepaalde in de WGBO. Dit is niet anders dan voor een registratieplichtig geneesmiddel waarvan registratie is geweigerd.

Deze korte gezondheidsrechtelijke kanttekeningen onderstrepen het belang standaarden waar dit relevant is in overleg met de gezondheidsrechtelijke discipline te formuleren.

Wassenaar, januari 2004,

Collega Heringa (2004:59-61) stelt in zijn commentaar op het artikel van Wiersma et al. (2004:65-72) dat de grenswaarde voor hemoglobine (Hb) in de tweede helft van de zwangerschap met 6,5 mmol/l eigenlijk nog te hoog is. Het 5e percentiel voor de Hb-concentratie bij Nederlandse zwangeren in zijn onderzoek ligt op 6,3 mmol/l en is als veilige grens te beschouwen. Alleen Hb-concentraties onder die grens behoeven aandacht en geven aanleiding tot ijzersuppletie. Door alleen risico's van sterfte, prematuriteit en laag geboortegewicht ten gevolge van een laag Hb in aanmerking te nemen bij deze stellingname wordt de vraag of ijzersuppletie in de zwangerschap van nut is onvolledig beantwoord.

Allereerst wordt voorbijgegaan aan studies die aantonen dat ijzertekort op zich kan leiden tot een ongunstige zwangerschapsafloop en tot een achterstand in ijzervoorraad bij de baby.1-3

Verder is het zo dat het 5e percentiel van de Hb-concentratie van vrouwen met ijzersuppletie aan het einde van de zwangerschap 7,4 mmol/l is en zij hebben een aantoonbare ijzervoorraad.1 4 Zij hebben daarmee een grotere reserve voor het bloedverlies bij de bevalling en voor herstel tijdens de kraamperiode dan zwangeren zonder ijzersuppletie, van wie 90% aan het einde van de zwangerschap geen ijzer meer in het beenmerg heeft.1

Tenslotte, de onomstreden reden om ijzer te suppleren is de zware aanslag die zwangerschap en bevalling doen op de ijzerreserves van de vrouw.5 De aanbevelingen van de WHO en van die in veel andere landen om al dan niet routinematig ijzer te suppleren tijdens de zwangerschap komen vooral voort uit bezorgdheid over de lichamelijke conditie van de vrouw, die dikwijls reeds met een ijzertekort aan de zwangerschap begint. Lage Hb-concentraties met de risico's vandien worden daarmee vermeden. Voorstanders van routinematige ijzersuppletie zijn ervan overtuigd dat het Hb tijdens de zwangerschap geen goede parameter is voor ijzertekort, omdat (a) de Hb-concentratie pas daalt als de ijzerreserves zijn uitgeput; en (b) de Hb-concentratie door hemodilutie geen objectieve maat is voor de erytropoëse. Bij selectief ijzer geven wordt dan ook bij voorkeur de serumferritineconcentratie in het begin van de zwangerschap als criterium gebruikt, een mogelijkheid die in de standaard ook wordt genoemd.

Hopelijk realiseren verloskundigen, huisartsen en gynaecologen zich dat zij bij uitstek in de positie zijn een rol te spelen bij de preventie van ijzergebrek(anemie) bij vrouwen in de reproductieve, veeleisende fase van hun leven.

Amsterdam, januari 2004,

Tot onze verbazing wordt noch in de standaard zelf, waarover Wiersma et al. berichten (2004:65-72), noch in de bijgaande commentaren van collega's Giesen en Slagter-Roukema (2004:57-9) en Heringa (2004:59-61), enige aandacht besteed aan beleid ten aanzien van glucosetolerantiestoornissen in de zwangerschap. Mogelijk is deze omissie in de standaard toe te schrijven aan het ontbreken van duidelijke richtlijnen met betrekking tot opsporing en behandeling van glucosetolerantiestoornissen in de zwangerschap en de onduidelijkheid over de winst van detectie in relatie tot maternale en foetale uitkomstvariabelen. Hyperglykemie die wordt ontdekt na de 24e zwangerschapsweek verhoogt de kans op macrosomie en daarmee samenhangende complicaties, neonatale hypoglykemie, hyperbilirubinemie, polycytemie en hypocalciëmie.1 Vroeg in de zwangerschap ontdekte hyperglykemie, duidend op een preconceptioneel aanwezige en onontdekte type-2-diabetes, hangt daarnaast ook samen met een verhoogd risico op intra-uteriene en perinatale sterfte en congenitale afwijkingen.1 2

De prevalentie van zwangerschapsdiabetes varieert tussen de 1 en 15%, afhankelijk van de onderzochte bevolkingsgroep. De hoogste prevalentie wordt gezien bij vrouwen uit allochtone bevolkingsgroepen waarbij obesitas en diabetes vaker voorkomen dan bij de autochtone bevolking.3 Met de toenemende migratie en de mondiale stijging van de prevalentie van obesitas en type-2-diabetes op steeds jongere leeftijd, zal de huisarts steeds vaker geconfronteerd worden met jonge vrouwen met glucosetolerantiestoornissen en onontdekte type-2-diabetes die zwanger raken.

Recente eigen gegevens tonen glucosetolerantiestoornissen in de 24e zwangerschapsweek bij 10% van 800 consecutieve zwangere vrouwen (van wie 50% van niet-Nederlandse etniciteit). Uit diverse onderzoeken blijkt de prevalentie van hyperglykemie in het 1e trimester (dat wil zeggen preëxistente type-2-diabetes) te variëren tussen 0,22 en 0,44%,2 4 5 vergelijkbaar met die van aandoeningen waarvoor screening wél wordt aangeraden in de standaard, namelijk schildklierziekten en HIV-infectie.

Op grond van het bovenstaande lijkt het, in overeenstemming met het advies van de American Diabetes Association, raadzaam om bij risicogroepen, dat wil zeggen vrouwen afkomstig uit bevolkingsgroepen met een hoge prevalentie van diabetes, ouder dan 25 jaar, met obesitas, een belaste obstetrische voorgeschiedenis en/of een belaste familieanamnese voor diabetes,1 alert te zijn op een verhoogde kans op glucosetolerantiestoornissen; bij hen dient een (niet-)nuchtere glucoseplasmaspiegel te worden bepaald bij de eerste antenatale controle, waarna, bij concentraties boven de gebruikelijke grenswaarden, verwijzing naar de tweede lijn volgt. Bij niet-afwijkende glucosespiegels is bij vrouwen met een sterk verhoogd risico een vorm van glucosescreening tussen de 24e en 28e zwangerschapsweek aan te bevelen.

Bovenstaande gegevens verbreden het begrip ‘zwangerschapsdiabetes’. De aandoening is niet langer beperkt tot een, omstreden, aandoening in de tweede helft van de zwangerschap, maar heeft implicaties gedurende de gehele zwangerschap en daarna. Deze kennis dient te worden meegenomen in de verdere ontwikkeling van nationale richtlijnen. Een eerste aanzet hiertoe is gegeven in de ‘Richtlijnen en adviezen’ van de Nederlandse Diabetes Federatie.6 Bovenstaande overwegingen onderstrepen onzes inziens dat aan de mogelijkheid van diabetes gedacht moet worden, ook – en misschien wel juist – in het 1e trimester.