Een patiënt met zeer ernstige immuunhemolytische anemie veroorzaakt door diclofenac

's-Hertogenbosch, januari 2004,

Heyning et al. beschrijven een casus van een 77-jarige man bij wie zich een zeer ernstige immuunhemolytische anemie ontwikkelde kort na de start van diclofenacgebruik (2004:37-9). Het aantonen van diclofenacmetabolieten met de ‘microtube-card’-gel-agglutinatietest als oorzaak voor de hemolytische anemie is interessant. Wij vragen ons af in hoeverre de door hen toegepaste diagnostiek afwijkt van de Sanquin-diagnostiek,1 2 en in hoeverre hun methode ter beschikking staat van andere ziekenhuizen.

Heyning et al. beschrijven dat de patiënt bij ontslag is geïnstrueerd om in de toekomst nooit meer diclofenac te gebruiken. Hierbij wordt echter niet ingegaan op de mogelijkheid dat deze bijwerking ook zou kunnen optreden bij gebruik van andere NSAID's. Hoewel er in de literatuur geen ondersteuning voor is gevonden, is het op theoretische gronden niet ondenkbaar dat er kruisreactiviteit bestaat met andere NSAID's betreffende het optreden van immuunhemolytische anemie en dan met name de NSAID's die structureel verwant zijn aan diclofenac en behoren tot de groep van de azijnzuurderivaten. In de literatuur zijn casussen beschreven van hemolytische anemie door sulindac, een aan diclofenac verwant NSAID dat behoort tot de azijnzuurderivaten.3-5 Echter, ook van veelgebruikte NSAID's die niet behoren tot de azijnzuurderivaten, zoals ibuprofen en naproxen (beide propionzuurderivaten), zijn in de literatuur casussen beschreven van ernstige hemolytische anemie.6 7 De vraag aan de auteurs is of zij zich zouden kunnen verenigen met het advies om uit voorzorg voortaan het gebruik van diclofenac en andere NSAID's te vermijden. Hierbij moet de patiënt er ook op worden gewezen dat diclofenac, ibuprofen en naproxen ook receptvrij verkrijgbare geneesmiddelen zijn.

Het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb heeft in 2001 in het Geneesmiddelenbulletin aandacht gevraagd voor hemolytische anemie door diclofenac.8 Op dat moment beschikte Lareb over 3 meldingen van deze bijwerking. Sinds het verschijnen van deze publicatie zijn nog eens 3 meldingen door Lareb ontvangen van dezelfde bijwerking. De wereldwijde bijwerkingendatabank van de WHO bevat inmiddels 70 meldingen van hemolytische anemie bij gebruik van diclofenacbevattende geneesmiddelen. In totaal beschikt de WHO-databank over 399 meldingen van hemolytische anemie bij gebruik van NSAID's, waarvan 178 (45%) bij gebruik van azijnzuurderivaten. Het aantal meldingen van diclofenacgeïnduceerde hemolytische anemie bij het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb en de WHO ondersteunt de suggestie die Heyning et al. weergeven, te weten dat de incidentie hoger ligt dan 1 op de miljoen gebruikers (0,0001%). De officiële productinformatie van diclofenac vermeldt overigens een incidentie van 0,01-0,1%.9

Leiden, januari 2004,

Wij kunnen ons verenigen met het advies om uit voorzorg voortaan het gebruik van diclofenac en andere NSAID's te vermijden. In de praktijk is de instructie ook in deze vorm aan de patiënt gegeven.