Samenvatting
Doel
Evalueren van het diagnostisch traject en de chirurgische spermawinning bij mannen met vermeende obstructieve azoöspermie en kinderwens.
Opzet
Descriptief, retrospectief.
Methode
Bij 93 mannen met vermeende obstructieve azoöspermie werd in de periode 1 april 1999-31 december 2001 chirurgisch zaad verkregen met percutane epididymale sperma-aspiratie (PESA). Bij iedere patiënt werd tegelijkertijd een testisbiopt afgenomen om de Johnsen-score te bepalen (een score ≥ 8 komt overeen met een normale spermatogenese). Indien mogelijk werd cryopreservatie toegepast. Nagegaan werden de bevindingen van PESA en van de testisbiopsie.
Resultaten
Bij 76 patiënten (82) werd met PESA epididymaal, motiel zaad verkregen. Hun mediane Johnsen-score op het testisbiopt was 9,1 (uitersten: 7,4-10). Bij 73 van hen was de Johnsen-score ≥ 8. Bij de 17 patiënten (18) bij wie geen zaad werd gevonden bij PESA, was de mediane Johnsen-score 5,8 (uitersten: 2-9,8). Epididymaal zaad werd niet gevonden bij een testisvolume < 15 ml. Bij alle 28 patiënten met vasectomie in het verleden werd motiel zaad gevonden en een Johnsen-score ≥ 8. Bij 23 van de 24 patiënten met congenitale bilaterale agenesie van de ductus deferens (CBAVD) was de Johnsen-score ≥ 8. Cryopreservatie was mogelijk bij 45 (59) van de totale groep en bij 5 (35) van de 13 patiënten met een onbegrepen oorzaak voor de obstructieve azoöspermie.
Conclusie
Bij mannen met vermeende obstructieve azoöspermie bij wie met PESA zaad werd gevonden, gaf een diagnostisch testisbiopt geen relevante aanvullende informatie over de spermatogenese. Na vasectomie was er steeds een goede spermatogenese. CBAVD-patiënten hadden waarschijnlijk op zijn minst focale haarden met normale spermatogenese. Bij een onbegrepen obstructie was er minder vaak spermawinning en bij spermawinning was er minder vaak cryopreservatie mogelijk.
artikel
Inleiding
Zie ook de artikelen op bl. 2587 en 2592.
Tot voor kort was het niet mogelijk voor mannen met azoöspermie genetisch-eigen nageslacht te krijgen. Met de introductie van intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) ontstond de mogelijkheid tot voortplanting met behulp van chirurgisch verkregen zaad. Sinds 1 januari 2001 is het moratorium op ICSI met chirurgisch verkregen (niet-geëjaculeerd) sperma opgeheven. Behandeling werd toegestaan bij mannen bij wie epididymaal zaad werd verkregen en die een histologisch bewezen obstructieve azoöspermie hebben, binnen het protocol dat is goedgekeurd door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO).1
De prevalentie van azoöspermie in Nederland wordt geschat op 600 tot 800 gevallen per jaar. Hiervan wordt ongeveer tweederde veroorzaakt door afwijkingen in de spermatogenese en ongeveer eenderde door een functionele of mechanische obstructie in de tractus genitalis. De obstructieve groep betreft mannen met azoöspermie na vasectomie of (re)vasovasostomie en mannen met congenitale bilaterale agenesie van de ductus deferens (CBAVD); deze laatste wordt bij 1 tot 2 van de subfertiele mannen gevonden.2 3 Voorts bestaat er een kleine groep mannen met een niet te reconstrueren obstructie door diverse oorzaken, zoals trauma (al dan niet iatrogeen), infectie of mediane prostaatcyste, of door een niet te achterhalen oorzaak.
Er is dus een groep waarbij vaststaat dat er een obstructie is, zoals na een mislukte vasovasostomie. Daarnaast is er ook een groep waarvan niet duidelijk is of de oorzaak van de azoöspermie al dan niet obstructief is. Bij deze groep is het belangrijk om met nauwkeurige niet-invasieve diagnostiek tot een goede vaststelling te komen ten aanzien van het bestaan van een obstructie of een spermatogenesestoornis.
In dit artikel beschrijven wij welke implicaties de in het protocol gestelde voorwaarden hebben gehad op de procedures rondom patiëntenselectie en spermawinning, aan de hand van de resultaten bij de eerste 93 mannen.
patiënten en methode
In een retrospectief onderzoek werden de bevindingen nagegaan van percutane epididymale sperma-aspiratie (PESA) en van testisbiopsie.
Patiënten
In de periode 1 april 1999-31 december 2001 werd in onze kliniek bij 93 mannen met vermeende obstructieve azoöspermie chirurgisch sperma verkregen met PESA. Hun gemiddelde leeftijd was 39 jaar (SD: 8). Bij allen werd tegelijkertijd een testisbiopt afgenomen ter beoordeling van de spermatogenese. Vóór 2001 werd dit verricht in het kader van de diagnostiek. Zo mogelijk vond cryopreservatie plaats van het sperma voor toekomstige ICSI.
Obstructieve azoöspermie werd vermoed op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en hormonaal onderzoek (follikelstimulerend-hormoon(FSH)-waarde: tabel 1).4
Johnsen-score
Om de diagnose ‘obstructieve azoöspermie’ waarschijnlijker te maken, werd een rijstkorrelgroot testisbiopt afgenomen voor bepaling van de Johnsen-score als maat voor de spermatogenese. De Johnsen-score wordt verkregen door aan de tubuli seminiferi een score te geven die is gerelateerd aan de procentuele aan- of afwezigheid van hoofdceltypen in de spermatogenese in volgorde van rijping.5 Zo geeft de aanwezigheid van spermatozoa een score van 10 tot 8, de aanwezigheid van spermatiden (maar niet verder) een score van 7,9 tot 6, van spermatocyten een score van 5,9 tot 4 en van alleen spermatogonia een score van 3. Bij ‘Sertoli-cell-only’-syndroom hoort een score van 2 en bij ontbreken van stamcellen een score van 1. De definitie van een normale spermatogenese is dus een Johnsen-score van ? 8. De waarde van de Johnsen-score correleert sterk met de kwaliteit van de spermatogenese.5 In principe is een enkelzijdig biopt uit de grootste testis afdoende. Men moet rekening houden met het feit dat de spermatogenese niet gelijk verdeeld is in beide testes, en dat dit effect bij een spermatogenesestoornis groter is. Derhalve is de definitieve diagnose ‘obstructieve azoöspermie’ ook met een testisbiopsie niet met zekerheid te stellen.
Pesa
Wanneer bij obstructieve azoöspermie geen reconstructie wordt overwogen, is tegenwoordig PESA de eenvoudigste methode van chirurgische spermawinning. Bij obstructie worden in de epididymis vaak voldoende zaadcellen gevonden; het percentage vitale (motiele) zaadcellen neemt (meestal) van proximaal (caput) af naar distaal (cauda), afhankelijk van het niveau van obstructie. Dit is tegengesteld bij niet-obstructieve azoöspermie, waarbij juist in de distale epididymis de meest motiele zaadcellen worden gevonden.
PESA wordt als poliklinische ingreep onder lokale anesthesie verricht met behulp van een funiculusblok. Een (vleugel)naald van 17 tot 21 gauge wordt in de epididymis gestoken en vervolgens al zuigend vacuüm teruggetrokken (figuur). De naald is met een slangetje aan een 5-ml-spuitje met 1 ml NaCl gekoppeld. Nadien wordt het slangetje doorgespoten in een buis met spoelmedium (zoutoplossing gesuppleerd met plasma-eiwitten). De inhoud hiervan wordt direct door de laboratoriummedewerker onder de microscoop beoordeeld op de aanwezigheid en beweeglijkheid van zaadcellen. Per zitting kan dit een aantal malen herhaald worden. De praktijk leert echter dat bij goede positie van de naald de eerste keer de beste opbrengst geeft en dat daarna de opbrengst snel minder wordt. Geadviseerd wordt om aan de kant van de grootste testis te beginnen. Bij onvoldoende opbrengst kan de epididymis aan de andere kant worden gepuncteerd.
Cryopreservatie
Bij een goede opbrengst wordt gebruikgemaakt van cryopreservatie. Na het concentreren van de verschillende aspiraties worden de zaadcellen gemengd met cryoprotectief medium en in porties van 500 ?l ingevroren in vloeibare stikstof (–196°C). Indien mogelijk wordt direct na het invriezen een rietje ontdooid om de semenmotiliteit te beoordelen. Dankzij cryopreservatie kan bij een goede opbrengst bij volgende ICSI-pogingen van herhaalde sperma-aspiratie bij de man worden afgezien. Aangezien succesvolle cryopreservatie slechts bij een deel van de patiënten lukt, moet bij een aantal patiënten de PESA-procedure herhaald worden op het moment van de follikelpunctie bij de vrouw. Dit vereist een goede logistiek van de afdelingen Gynaecologie en Urologie.
Statistiek
Voor statistische bewerking werd de ?2-toets gebruikt, berekend met het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; versie 10.1).
resultaten
De PESA in combinatie met het testisbiopt werd door alle 93 patiënten goed verdragen. Er traden geen complicaties op, behoudens bij één patiënt bij wie een hydrocele ontstond enkele weken na de ingreep. Deze is operatief gecorrigeerd.
Bij de PESA werd epididymaal, motiel zaad verkregen bij 76 patiënten (82). Bij 73 van hen was de Johnsen-score ? 8 en bij 3 was de score 7,4. De mediane score was 9,1 (uitersten: 7,4-10). Bij 17 patiënten (18) werd geen epididymaal sperma gevonden. Hun mediane Johnsen-score was 5,8 (uitersten: 2-9,8). Bij 1 patiënt was de Johnsen-score 9,8. Bij een positieve spermawinning bij PESA was de gemiddelde Johnsen-score statistisch significant hoger dan wanneer er geen sperma gewonnen kon worden (p
Het gemiddelde volume van de testis waaruit het biopt werd genomen was 20 ml. Bij een testisvolume tabel 2 zijn de resultaten weergegeven per oorzaak van de obstructieve azoöspermie. Er waren geen statistisch significante verschillen in FSH-waarde of testisvolume. Bij alle 28 patiënten met vasectomie en mislukte vasovasostomie werd epididymaal zaad gevonden en een Johnsen-score ? 8. Van de 24 patiënten met CBAVD hadden er 23 een Johnsen-score ? 8 en 1 patiënt had een score van 7,4; de gemiddelde Johnsen-score in die groep was 9,0.
Cryopreservatie was succesvol (dat wil zeggen dat er na ontdooien motiele zaadcellen waren) bij 45 (59) van de epididymale punctaten. Op voorhand waren er geen aanwijzingen aan de hand waarvan een bepaalde groep geïdentificeerd zou kunnen worden waar cryopreservatie niet mogelijk was. De groep waar cryopreservatie het minst vaak mogelijk was, was die met onbegrepen obstructie (5/13; 35). In deze groep werd bij 13 (46) epididymaal zaad gevonden bij PESA en was de gemiddelde Johnsen-score 7,2.
beschouwing
In deze studie was er een statistisch significante samenhang tussen het vinden van epididymaal zaad bij PESA en een normale spermatogenese. Bij vermeende obstructieve azoöspermie kan volstaan worden met een diagnostische PESA, die bij voorkeur wordt gecombineerd met cryopreservatie. Een diagnostisch testisbiopt is dus niet meer nodig. Onze bevindingen worden bevestigd door ander onderzoek.6
Dat ook bij mannen met een Johnsen-score
De kenmerken van een obstructieve azoöspermie zijn een normaal testisvolume en normale FSH-waarden. In een recente Amerikaanse studie hadden de FSH-waarde (met een afkapwaarde van 7,6 U/l) en testisgrootte (met een afkapwaarde van 4,5 cm) de beste voorspellende waarde voor de diagnose ‘obstructieve azoöspermie’.6 Ook inhibine-B wordt als goede marker genoemd voor spermatogenese.7 In onze studie werd deze echter buiten beschouwing gelaten.
Echografie levert een beperkte bijdrage bij het vaststellen van een obstructie, maar levert wel een bijdrage aan het opsporen van afwijkingen die bij gewoon lichamelijk onderzoek niet aan het licht komen. Uit 2 grote studies onder tezamen meer dan 9000 subfertiele mannen8 9 blijkt dat er bij 0,4-0,5 van de mannen een testistumor of carcinoma in situ wordt geconstateerd. Dit is 20-50 maal frequenter dan bij fertiele leeftijdsgenoten. Om deze reden wordt in een aantal klinieken reeds standaard bij elke nieuwe subfertiele man echografie van het scrotum verricht. Op indicatie kan ook transrectale prostaatechografie worden verricht. Indien het semenvolume en de pH van het semen laag zijn, kan de azoöspermie veroorzaakt worden door een distale obstructie, zoals een mediane prostaatcyste.10 Met een transrectale prostaatecho kan deze obstruerende mediane prostaatcyste gevisualiseerd worden. Tevens kan er een uitspraak worden gedaan over de aan- of afwezigheid van de vesiculae seminales.
Genetisch onderzoek bij obstructieve azoöspermie vindt plaats in geval van CBAVD. Deze afwijking is bij lichamelijk onderzoek gemakkelijk vast te stellen. Er wordt onderzoek gedaan naar mutaties in het ‘cystic fibrosis transmembrane regulator’-gen (CFTR).4 Dit gen kan behalve cystische fibrose ook CBAVD veroorzaken. 85 van de mannen met CBAVD heeft 1 of 2 CFTR-genmutaties, terwijl dragerschap van 1 mutatie voorkomt bij 1 op 30 Nederlanders. Indien de man CFTR-genmutaties heeft, wordt ook genetisch onderzoek verricht bij de vrouw. Als ook de vrouw een CFTR-mutatie heeft, bestaat er, afhankelijk van de betrokken mutaties, een kans van 25 op een kind met cystische fibrose of CBAVD. Bij dragerschap van beiden vindt verwijzing plaats naar een klinisch geneticus.
Bij de eerste chirurgische spermawinningen bij obstructieve azoöspermie werd sperma verkregen uit de epididymis11 12 of de testis;13 hierbij werden goede zwangerschapspercentages bereikt met ICSI. De methoden van chirurgische spermawinning betroffen microchirurgie ter plaatse van de epididymale ductuli (MESA) of opentestisbiopsie met testiculaire sperma-extractie (TESE). TESE kan echter een negatieve invloed hebben op de testis door fibrosevorming.14 Later werd met minder invasieve methoden sperma gewonnen, zoals met PESA15 16 of testiculaire sperma-aspiratie (TESA).17-19 Het percentage zaad dat na cryopreservatie nog steeds motiel is, varieert van 0 tot 25 van de oorspronkelijke motiele fractie. De duur van de cryopreservatie beïnvloedt deze percentages niet.20
Bij onze patiënten was de spermatogenese na vasectomie in alle gevallen normaal. Het betrof dan ook louter mannen die voorafgaande aan hun sterilisatie hun vruchtbaarheid bewezen hadden, veelal in een andere relatie. Bij CBAVD-patiënten zijn er waarschijnlijk altijd op zijn minst focale haarden met normale spermatogenese. Bij onbegrepen obstructieve azoöspermie werd bij PESA minder vaak zaad gevonden en bleek cryopreservatie slechts mogelijk bij eenderde van de mannen.
Concluderend kan in Nederland een man met kinderwens en een op klinische gronden vermoede obstructieve azoöspermie, goed palpabele epididymis en normotrofe testikels verwezen worden naar een centrum voor in-vitrofertilisatie waar ICSI wordt verricht in combinatie met PESA. Voor alle andere gevallen van azoöspermie is behandeling met eigen zaad in Nederland niet mogelijk. In geval van een onbegrepen oorzaak is er een kleinere kans op het verkrijgen van epididymaal zaad dan wanneer de oorzaak wel bekend is, maar het verschil tussen beide groepen is niet statistisch significant. Deze informatie is belangrijk voor counseling van paren die geassisteerde voortplanting overwegen.
Inmiddels is op grond van het concept van dit artikel een amendement aangenomen bij het door de CCMO goedgekeurde protocol. Het amendement houdt in dat er geen testisbiopsie meer hoeft te worden verricht indien er epididymaal zaad is gevonden bij de ‘diagnostische’ PESA.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Woldringh GH, Kremer JAM, Wetzels AAM, Meuleman EJH, RamosL, Schoot DKE van der, et al. Mannen met obstructieve azoöspermie enkinderwens; eerste klinische resultaten van intracytoplasmatischesperma-injectie met chirurgisch verkregen zaad.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:2587-91.
Anguiano A, Oates RD, Amos JA, Dean M, Gerrard B, StewartC, et al. Congenital bilateral absence of the vas deferens. A primarilygenital form of cystic fibrosis. JAMA 1992;267:1794-7.
Oates RD, Amos JA. The genetic basis of congenitalbilateral absence of the vas deferens and cystic fibrosis. J Androl1994;15:1-8.
De Braekeleer M, Ferec C. Mutations in the cystic fibrosisgene in men with congenital bilateral absence of the vas deferens. Mol HumReprod 1996;2:669-77.
Johnsen SG. Testicular biopsy score count – a methodfor registration of spermatogenesis in human testes: normal values andresults in 335 hypogonadal males. Hormones 1970;1:2-25.
Schoor RA, Elhanbly S, Niederberger CS, Ross LS. The roleof testicular biopsy in the modern management of male infertility. J Urol2002;167:197-200.
Pierik FH, Vreeburg JT, Stijnen T, Jong FH de, Weber RF.Serum inhibin B as a marker of spermatogenesis. J Clin Endocrinol Metab1998;83:3110-4.
Pierik FH, Dohle GR, Muiswinkel JM van, Vreeburg JT, WeberRF. Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol1999;162:1618-20.
Behre HM, Kliesch S, Schadel F, Nieschlag E. Clinicalrelevance of scrotal and transrectal ultrasonography in andrologicalpatients. Int J Androl 1995;18 Suppl 2:27-31.
Coppens L, Bonnet P, Andrianne R, de Leval J. Adultmullerian duct or utricle cyst: clinical significance and therapeuticmanagement of 65 cases. J Urol 2002;167:1740-4.
Silber SJ, Balmaceda J, Borrero C, Ord T, Asch R.Pregnancy with sperm aspiration from the proximal head of the epididymis: anew treatment for congenital absence of the vas deferens. Fertil Steril1988;50:525-8.
Tournaye H, Devroey P, Liu J, Nagy Z, Lissens W, vanSteirteghem A. Microsurgical epididymal sperm aspiration and intracytoplasmicsperm injection: a new effective approach to infertility as a result ofcongenital bilateral absence of the vas deferens. Fertil Steril1994;61:1045-51.
Craft IL, Khalifa Y, Boulos A, Pelekanos M, Foster C,Tsirigotis M. Factors influencing the outcome of in-vitro fertilization withpercutaneous aspirated epididymal spermatozoa and intracytoplasmic sperminjection in azoospermic men. Hum Reprod 1995; 10:1791-4.
Tash JA, Schlegel PN. Histologic effects of testicularsperm extraction on the testicle in men with nonobstructive azoospermia.Urology 2001;57:334-7.
Bourne H, Watkins W, Speirs A, Baker HW. Pregnanciesafter intracytoplasmic injection of sperm collected by fine needle biopsy ofthe testis. Fertil Steril 1995;64:433-6.
Craft I, Shrivastav P. Treatment of male infertility.Lancet 1994;344:191-2.
Hovatta O, Moilanen J, von Smitten K, Reima I. Testicularneedle biopsy, open biopsy, epididymal aspiration and intracytoplasmic sperminjection in obstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;10:2595-9.
Pasqualotto FF, Rossi-Ferragut LM, Rocha CC, Iaconelli jrA, Borges jr E. Outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmicinjection of epididymal and testicular sperm obtained from patients withobstructive and nonobstructive azoospermia. J Urol 2002;167:1753-6.
Tsirigotis M, Craft I. Sperm retrieval methods and ICSIfor obstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;10:758-60.
Kohn FM, Schill WB. Kryospermabank Munchen –Zwischenbilanz 1974-1986. Hautarzt 1988;39:91-6.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, januari 2004,
Ik heb enige (kritische) vragen over het informatieve andrologieartikel van collega's Van der Schoot et al. (2003:2583-7).
Op bl. 2584 staat dat bij niet-obstructieve azoöspermie in de distale epididymis de meest motiele zaadcellen worden gevonden. Hoe is te verklaren dat bij niet-obstructieve azoöspermie, dat wil zeggen spermatogenetische azoöspermie, zaadcellen in de epididymis worden gevonden?
Ook verbaast het mij dat bij 28 van de 93 mannen met obstructieve azoöspermie geen oorzaak daarvoor werd gevonden (tabel 2). Kan het zijn dat bij een aantal van hen bilaterale regressie van alleen het distale deel van de gang van Wolff heeft plaatsgehad? Dan zijn alle structuren die daaruit ontstaan (distale deel van de ductus deferens, ampulla ductus deferentis, vesicula seminalis, ductus excretorius en ductus ejaculatorius) niet of rudimentair ontwikkeld. Er zijn dan geen palpabele intrascrotale afwijkingen, maar het ejaculaatvolume is kleiner dan 2 ml en de pH van het ejaculaat kleiner dan 7.1 Zijn deze bepalingen verricht en, zo ja, hoe waren de uitslagen? Is bij deze 28 mannen transrectaal onderzoek verricht naar de aan- of afwezigheid van de vesiculae seminales?
Ten derde: is bij de 24 mannen met congenitale bilaterale agenesie van de ductus deferens beeldvormend onderzoek verricht van de nieren? Hoe vaak en welke afwijkingen werden gezien?
Tenslotte, obstructieve azoöspermie doet vaak antisperma-IgA op de spermatozoa ontstaan. Is hiernaar onderzoek gedaan, bijvoorbeeld met de ‘mixed antiglobulin reaction’-IgA-test?2 Het lijkt mij overigens onwaarschijnlijk dat spermatozoa, bezet met antisperma-IgA, een gereduceerd bevruchtend vermogen hebben in de intracytoplasmatische sperma-injectie(ICSI)-procedure.
Kremer J. Bilaterale regressie van de gang van Wolff, een weinig bekende doch relatief vaak voorkomende oorzaak van obstructieve azoöspermie. [LITREF JAARGANG="1967" PAGINA="2120-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1967;111:2120-5.[/LITREF]
Jager S, Kremer J, Kuiken J, Slochteren-Draaisma T van. Immunoglobulin class of antispermatozoal antibodies from infertile men and inhibition of in vitro sperm penetration into cervical mucus. Int J Androl 1980;3:1-14.
(Geen onderwerp)
Düsseldorf, Duitsland, januari 2004,
In reactie op de artikelen van Van der Schoot et al. (2003:2583-7) en Woldringh et al. (2003:2587-91) willen wij de volgende opmerkingen maken. Het mag duidelijk zijn dat door de inclusiecriteria een populatie geselecteerd is die een goede kans op zwangerschap met epididymale zaadcellen heeft, zoals ook in ons materiaal werd vastgesteld.1 In Nederland komen helaas geen paren voor behandeling in aanmerking waarbij geen of alleen niet-motiele zaadcellen in de epididymus worden aangetroffen.
Terecht wordt de DNA-integriteit van motiele zaadcellen als gunstig aspect naar voren geschoven. Het is echter logisch dat de DNA-integriteit bij onbeweeglijke zaadcellen lager uitvalt, omdat waarschijnlijk tevens niet-vitale zaadcellen worden getest. Van belang voor ICSI met immotiel zaad is in hoeverre vitale, niet-beweeglijke zaadcellen een verminderde DNA-integriteit vertonen. Natuurlijk blijven bij deze observaties belangrijke factoren zoals de status van de zogenaamde ‘genomic imprinting’ van testiculaire en epididymale zaadcellen evenals die van eicellen bij de fertilisatie buiten beschouwing.
De vraag is of men bij een invasieve ingreep als de testisbiopsie naast weefsel voor histologisch onderzoek niet ook materiaal zou moeten invriezen om een poging tot ICSI of testiculaire sperma-extractie (TESE) in het buitenland of misschien in de nabije toekomst in Nederland te kunnen doen. Dit zowel met het oog op het mogelijk steeds verder afnemen van de voorraad zaadcellen en eventueel een ongunstige leeftijdsfactor bij de vrouw. Wordt bij het ‘counselen’ van het paar en excluderen uit de onderzoeksgroep, na zorgvuldige bespreking van veronderstelde risico's van reproductieve technieken, ook de mogelijkheid geboden in het buitenland de behandeling voort te zetten? Immers, is Nederland de enige uitzondering in de wereld, waar ICSI of TESE niet is toegelaten? Of wordt inmiddels de uitvoering van ICSI of TESE naar aanleiding van de ervaringen in het buitenland toch heroverwogen? Een gegarandeerde veiligheid van zowel IVF, ICSI, microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (MESA), percutane epididymale sperma-aspiratie (PESA) en TESE ten aanzien van genetische stoornissen, misvormingen en in het bijzonder langetermijngevolgen door epigenetische effecten is vooralsnog niet te geven.
Scholtes MCW. ICSI met chirurgisch verkregen zaadcellen: ervaringen van het IVF-Centrum Düsseldorf. Implantatiekansen van embryo's na in-vitro fertilisatie, klinische en genetische aspecten [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1998. p. 136-55.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 2004,
Wij danken de collega's Scholtes en Unterhorst voor hun commentaar. Het onderzoek in het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, heeft zich gericht op de integriteit van epididymale zaadcellen. Daarbij hebben wij vooral bestudeerd in hoeverre motiliteit een indicatie vormt voor de integriteit van het chromatine van de zaadcel.
Ten tijde van de introductie van ICSI is door de Nederlandse beroepsgroep afgesproken om voor ICSI alleen bewegende zaadcellen te selecteren, omdat dan zeker is dat ze vitaal zijn. De recente resultaten van ons onderzoek steunen dit standpunt.1 2 Indien men onbeweeglijke epididymale zaadcellen gebruikt, is de kans groot dat men een beschadigde zaadcel selecteert. Ook uit de literatuur blijkt dat de kans op bevruchting en implantatie daarmee sterk afneemt, tenzij de zaadcel tevoren getest wordt met bijvoorbeeld de ‘sperm tail flexibility test’.3
Aangezien er nog steeds een moratorium bestaat op TESE, wordt in Nederland geen testisbiopsie verricht met als doel zaadcellen te verkrijgen voor TESE. Wel worden patiënten voorgelicht omtrent de mogelijkheden in het buitenland.
De DNA-integriteit van testiculair zaad is door ons niet onderzocht, maar zou wellicht een volgende stap kunnen zijn in het onderzoek naar de veiligheid van het gebruik van chirurgisch verkregen sperma.
Wij zijn het geheel eens met de slotconclusie dat er geen gegarandeerde veiligheid is te geven van IVF, ICSI, MESA, PESA en TESE ten aanzien van genetische stoornissen, aangeboren afwijkingen en langetermijngevolgen door epigenetische effecten. Vandaar dat follow-up van de kinderen een belangrijk item blijft, waarvoor ook voldoende financiële middelen ter beschikking moeten komen.
Ramos L, Kleingeld P, Meuleman E, Kooy R van, Kremer J, Braat D, et al. Assessment of DNA fragmentation of spermatozoa that were surgically retrieved from men with obstructive azoospermia. Fertil Steril 2002;72:233-7.
Ramos L, Wetzels AM. Low rates of DNA-fragmentation in selected motile human spermatozoa assessed by the TUNEL assay. Hum Reprod 2001;16:1703-7.
Soares JB, Glina S, Antunes jr N, Woncholchier R, Galuppo AG, Mizrahi FE. Sperm tail flexibility test: a simple test for selecting viable spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection from semen samples without motile spermatozoa. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58:250-3.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2004,
In het artikel van collega's Woldringh et al. (2003:2587-91) wordt duidelijk aangegeven dat het van groot belang is kinderen geboren na ICSI te controleren om eventuele reproductieve gezondheidseffecten zo snel mogelijk op het spoor te komen. De opmerking dat het van belang is te onderzoeken of ICSI-PESA ‘niet alleen een succesvolle, maar ook een veilige methode is, zonder gevolgen voor het nageslacht’, ondersteun ik van harte. Toch moet het mij van het hart dat ik in dat kader de samenvatting misleidend vind. Daar wordt gesteld dat bij geen van de kinderen aangeboren afwijkingen werden geconstateerd, terwijl in het artikel te lezen valt dat bij één zwangerschap selectieve foeticide werd toegepast vanwege een partiële trisomie 9. Bij de evaluatie van reproductieve risico's moet naar de totale geboorteprevalentie van aangeboren afwijkingen worden gekeken, en die is in dit geval 1 van de 18 foetussen, en niet 0 van de 17. In de totale geboorteprevalentie dienen niet alleen levendgeborenen, maar ook doodgeborenen en geïnduceerde abortussen vanwege aangeboren afwijkingen meegeteld te worden. Overigens is 1 van de 18 wel degelijk een hoger cijfer dan het gemiddelde aantal aangeboren afwijkingen, maar vanwege de kleine aantallen niet statistisch significant. Follow-up is dus zeker noodzakelijk.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, januari 2004,
Collega Cornel heeft gelijk met de opmerking dat bij de evaluatie van reproductieve risico's naar de totale geboorteprevalentie van aangeboren afwijkingen gekeken moet worden. In deze groep moet inderdaad de reductie van een tweeling- naar een eenlingzwangerschap vanwege een chromosomale afwijking meegeteld worden, zodat er sprake is van 1 aangeboren afwijking van de 18 foetussen en niet 0 van de 17. Wij zijn in het artikel echter uitgegaan van het aantal levendgeborenen, zoals ook in de literatuur gebeurt. In de beschouwing wordt wel ingegaan op de oorsprong van de chromosoomafwijking (een partiële trisomie 9), waarbij wordt aangegeven dat het niet duidelijk is of deze afwijking berust op toeval of komt door de ICSI-behandeling zelf of door de PESA-procedure. Tevens werd gewezen op het hogere percentage chromosomale denovoafwijkingen die recent bij ICSI-kinderen beschreven zijn.1
Op dit moment zijn er in onze kliniek 56 kinderen geboren na een ICSI- of PESA-behandeling, gerekend vanaf de start in 2001. Van deze kinderen is er bij de bovenstaande chromosomale afwijking reductie van een tweeling naar een eenling toegepast en 1 kind van een monochoriale monoamniotische tweeling is intra-uterien overleden bij een laat transfusé-transfuseursyndroom. Dit geeft in de totale geboorteprevalentie 2 niet-levendgeborenen (amenorroeduur > 16 weken) van de 56 foetussen: 3,6%. In de groep kinderen geboren in onze kliniek na ICSI met geëjaculeerd zaad, tussen juni 1995 en januari 2003, zijn er 16 niet-levendgeboren van de 650 foetussen (2,5%). Van in dezelfde periode geboren kinderen na IVF in onze kliniek, zijn er 26 niet-levendgeborenen van de 726 foetussen (3,6%). Deze percentages lijken overeen te komen, maar vanwege de kleine groep ICSI- of PESA-kinderen is dit geen statistisch betrouwbare uitspraak. In totaal zijn er 54 kinderen levendgeboren na een ICSI- of PESA-behandeling in onze kliniek, van wie 1 kind (van een tweeling) een klompvoet en verder niemand aangeboren afwijkingen had. In de literatuur wordt een verschillend percentage aangeboren afwijkingen beschreven per levendgeboren kinderen na IVF, ICSI (met geëjaculeerd zaad, vaak met epididymaal zaad en testiculair zaad in één groep) of na natuurlijke conceptie. De meerderheid van de studies laat geen significant verhoogd percentage van aangeboren afwijkingen zien in de ICSI-groep.2 De groepen kinderen geboren na een ICSI-behandeling met chirurgisch verkregen zaad (zowel epididymaal als testiculair) zijn nog relatief klein, zodat het zeker noodzakelijk is om deze groep met een goede follow-up te volgen.
Bonduelle M, Assche E van, Joris H, Keymolen K, Devroey P, van Steirteghem A, et al. Prenatal testing in ICSI pregnancies: incidence of chromosomal anomalies in 1586 karyotypes and relation to sperm parameters. Hum Reprod 2002;17:2600-14.
Retzloff MG, Hornstein MD. Is intracytoplasmic sperm injection safe? Fertil Steril 2003;80:851-9.