Samenvatting
Doel
Inventariseren van de medisch-ethische argumenten voor en tegen het gebruik van terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten.
Opzet
Literatuurstudie.
Methode
In elektronische databanken van onder andere PubMed, Medline en het Nederlands Instituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten werden artikelen verzameld waaruit argumenten voor of tegen terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten werden gedestilleerd. De gevonden argumenten kunnen als hulpmiddel dienen voor een weloverwogen en zorgvuldige besluitvorming.
Resultaten
Terminale sedatie kan gedefinieerd worden als het bewust in een diepe slaap brengen en houden van terminale patiënten met refractaire symptomen, door middel van hoge doseringen sedativa, zonder dat men het sterven wil bespoedigen. Argumenten vóór betroffen: goed hulpverlenerschap, zinvolle medische behandeling, autonomie van de patiënt, de doctrine van het dubbele effect, alternatief voor euthanasie en hulp bij zelfdoding. Argumenten tegen betroffen: onmogelijkheid van communicatie door de sedatie, verantwoordelijkheid voor onbedoelde consequenties, verkorting van het leven, levensbeschouwelijke en culturele bezwaren, ondeskundigheid, misbruik door de hulpverlener of de patiënt, het belang van de arts.
Conclusie
In de literatuur werden geen doorslaggevende morele bezwaren gevonden tegen terminale sedatie. Deze palliatieve optie kan worden beschouwd als een zinvolle aanvulling op het bestaande arsenaal van interventies. Misbruik kan nooit worden uitgesloten, maar dat is niet doorslaggevend. Er lijkt behoefte aan een richtlijn met zorgvuldigheidscriteria en -procedures die een verantwoorde toepassing bevorderen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 2003,
Van Deijck et al. (2003:2479-83) spreken van ‘de doctrine van het dubbele effect’. Een doctrine is een leerstuk op grond waarvan mensen handelen. Het ‘dubbele effect’ is een constatering waar men toe komt na analyse van de effecten van zekere medicamenten bij terminale patiënten. Wat men kan doen met deze analyse is zich er niets van aantrekken. Dat wil zeggen, men kan, al sederende, een snellere dood op de koop toenemen, als er maar niet geleden wordt. De ‘doctrine van het dubbele effect’ bestaat daarin dat ‘het dubbele effect ons niks kan schelen’.
Men wil die snellere dood graag uit de lucht hebben en dat kan, denk ik, maar op één manier: voortaan wordt elke patiënt die terminaal gesedeerd wordt, overgeplaatst naar de Intensive Care en daar intraveneus gevoed (niet alleen maar gehydreerd, er wordt geen risico genomen) en eventueel beademd en vanzelfsprekend gereanimeerd, tot de dood desondanks intreedt, om te voorkomen dat de sedatie ook maar één seconde van het leven afneemt. Tot nu toe vindt iedere terminaal sederende collega deze brandschone vorm van sedatie een onzinnige suggestie. Waarmee zij stellen dat levensbekorting mede de bedoeling was.
De auteurs stellen hier tegenover dat onthouding van vocht bij sedatie niet moet worden gezien als levensverkortend, maar als niet-levensverlengend. Is dat een houdbaar standpunt? Mijns inziens kun je niet iemand uit een raam op de negende verdieping gooien met de intentie hem eens te laten ervaren wat zweven is, wetende dat dit slechts goed kan blijven gaan tot vlak boven de begane grond. Wie zou na zo'n voorval durven zeggen: ‘Maar het ging mij om het zweven’.
Iemand die een patiënt sedeert en zorgt dat deze vervolgens geen vocht of voeding tot zich neemt en die daaraan toevoegt dat het niet de bedoeling was dat de patiënt zou overlijden na deze maatregelen, die is niet geheel samenhangend bezig.
Overigens wijzen de auteurs terecht op mogelijk misbruik van de procedure. Ik worstel met het ongemakkelijke gevoel dat hier een procedure gekaapt is die bij veel sterfbedden voorkomt, maar die bij mijn weten zelden of nooit wordt ingezet op een bepaald, scherpomlijnd tijdstip naar aanleiding van een al even scherpomlijnde analyse van de toestand. Veel patiënten sterven onder sedatie. Maar ik heb nog nooit meegemaakt dat men stelde: ‘En dan gaan we u morgenochtend vanaf 11 uur sederen’. Een dergelijke afspraak ken ik alleen maar bij euthanasie of hulp bij zelfdoding. Is dit dan toch stiekeme euthanasie? En hoe erg is het dat het soms zo geregeld wordt?
(Geen onderwerp)
Venlo, januari 2004,
Inzet van ons artikel was om ethische argumenten voor en tegen terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten te inventariseren met het oog op een verantwoorde besluitvorming in de praktijk van de zorg. Onze conclusie is dat er geen doorslaggevende morele bezwaren hiertegen bestaan. Collega Keizer focust in zijn commentaar op de doctrine van het dubbele effect. Naar deze doctrine wordt wel verwezen door voorstanders van terminale sedatie. In ons artikel hebben wij ons genuanceerd uitgelaten over deze doctrine en ook aangegeven welke de beperkingen ervan zijn. Het punt dat Keizer wil maken (althans, zo lezen wij zijn brief) is of het wel zo erg is dat soms levensbekorting mede het gevolg is van sederen. Wie van oordeel is dat dit niet zo erg is, zal geen behoefte hebben om een beroep te doen op een argumentatie zoals die van het dubbele effect. Wie vindt dat levensbekorting wel erg is (en zelfs spreekt van ‘stiekeme euthanasie’) zal wel behoefte voelen tot ethische legitimatie in enigerlei vorm, waarbij mogelijk ook een beroep kan worden gedaan op de dubbele-effectdoctrine.
Op een aantal punten verschillen wij met Keizer van mening. Het feit dat er mogelijk sprake is van levensbekorting betekent geenszins dat dit, zoals Keizer claimt, mede de bedoeling is. Een bepaald gevolg ‘op de koop toe nemen’ impliceert niet dat dit gevolg ook wordt beoogd. Zo zal bij een patiënt met kanker bij wie chemotherapie wordt gestart alopecia niet de doelstelling zijn, maar als gevolg worden geaccepteerd. Het ‘op de koop toe nemen’ van een voorzienbaar, maar niet bedoeld gevolg neemt de morele verantwoordelijkheid voor dit gevolg overigens niet weg. Er is dan ook geen sprake van het wegpoetsen of ‘uit de lucht willen hebben’ van dit gevolg. Is het dan ongerijmd om niet kunstmatig voeding en vocht toe te dienen? Naar ons oordeel dient dit, zoals betoogd, geen zinvol medisch doel, nog afgezien van het feit dat in de meeste situaties waarin sedatie wordt toegepast, er reeds geen of minimale inname meer is, waardoor sedatie niet levensbekortend is en misschien wel levensverlengend. Van ‘verkapte euthanasie’ kan slechts sprake zijn indien het handelen van de arts uitsluitend plaatsvindt met het oog op levensbekorting. Dit zou bijvoorbeeld het geval zijn indien symptomen behandelbaar zouden zijn, maar niettemin gekozen wordt voor terminale sedatie.
Waar het bij terminale sedatie om behoort te gaan is dat maximale inspanningen worden gedaan om refractaire symptomen toch te kunnen controleren om aldus het comfort van de patiënt in zijn of haar laatste levensfase te kunnen bevorderen.