Borstvoeding in de eerste dagen na de geboorte: soms onvoldoende

Rotterdam, december 2003,

Het is goed dat collegae Niestijl en Sauer het probleem van onvoldoende borstvoeding in de eerste dagen na de geboorte onder de aandacht brengen (2003:2405-7). Het is duidelijk dat de 2 door hen besproken casussen waarschijnlijk een ander beloop hadden gehad als de moeders een betere begeleiding hadden gekregen.

Beide kinderen waren eerste kinderen van deze moeders. Deze vrouwen hebben, per definitie, geen praktische ervaring met het geven van borstvoeding. Juist in deze situatie is er behoefte aan extra zorg rond het goed op gang brengen van de borstvoeding. Het kind in de eerste casus werd om de 4-5 uur gevoed. Met zo'n beleid zou het een wonder zijn indien de voeding goed op gang kwam, gezien de veel te lage frequentie van aanleggen in de eerste dagen. Bovendien was het kind al zichtbaar icterisch vanaf de eerste levensdag. Op zichzelf kan dit tot slecht drinken leiden, onafhankelijk of het kind borstvoeding of kunstvoeding gekregen zou hebben. Bij het tweede kind werd duidelijk dat het de borst niet goed pakte. Helaas werd afgewacht totdat zij suf en icterisch werd en 12% van haar geboortegewicht verloor, voordat goed onderzocht werd hoeveel zij dronk. Ook hier zouden goede begeleiding en observatie hebben kunnen voorkomen dat het kind 2 maal in het ziekenhuis opgenomen moest worden.

De enige manier om situaties zoals beschreven door Niestijl en Sauer te voorkomen, is moeders die kiezen voor borstvoeding goede voorlichting en praktische adviezen te geven en het proces van het voeden goed te blijven observeren. Moeders en baby's moeten gescreend worden op risicofactoren voor het niet goed slagen van de borstvoeding. Bij de moeder zijn deze factoren onder andere: primigravida zijn, eerdere operaties aan de borsten, obesitas, ingetrokken tepels, medicatiegebruik, bevalling via een sectio caesarea, ziekte, te weinig contact tussen moeder en kind, extreem gemotiveerd zijn om borstvoeding te geven, zwakbegaafdheid et cetera.1 2 Bij het kind kan het zijn: een te vroege geboorte, te laag geboortegewicht, sloomheid, icterus, infrequente voeding, slecht zuigpatroon et cetera.2

De enige objectieve manier om deze problemen te onderkennen is het regelmatig wegen van het kind, zoals wordt aanbevolen door de auteurs. Er moet dan niet afgewacht worden totdat het kind al 10% van zijn geboortegewicht verloren heeft. Bij een gewichtsverlies van 5-6% moet een belletje gaan rinkelen, ook als het kind niet in gewicht begint aan te komen vanaf de 5e dag.2 De begeleiders moeten zich ervan bewust zijn dat de moeder op de 5e dag een melkproductie hoort te hebben van gemiddeld 500 ml/dag.3 Als blijkt dat de moeder onvoldoende melk produceert, of als het kind de beschikbare melk niet goed tot zich neemt, is snel en vakkundig ingrijpen nodig.

Het geven en ontvangen van borstvoeding kan tot een belangrijke vermindering van morbiditeit leiden bij de moeder en bij het kind, zowel in westerse landen als in ontwikkelingslanden.4-6 Daarom werd in het begin van de jaren negentig van de afgelopen eeuw door Unicef/WHO The Baby Friendly Hospital Initiative opgezet. In Nederland wordt dit uitgevoerd door de Stichting Zorg voor Borstvoeding. Het voornaamste doel van deze stichting is te bevorderen dat moeders een goed geïnformeerde keuze kunnen maken voor de manier waarop zij hun kinderen zullen gaan voeden en dat, wanneer zij voor borstvoeding kiezen, zij een vakkundige begeleiding krijgen waardoor problemen, zoals Niestijl en Sauer beschrijven, tot het verleden gaan horen.

Nieuwegein December 2003,

In het artikel van collega's Niestijl en Sauer (2003:2405-7) wordt gewezen op de gevaren van een te strikte naleving van de tien vuistregels van WHO/Unicef voor het welslagen van de borstvoeding, geïllustreerd aan de hand van twee casussen. Met name wordt aandacht gevraagd voor vuistregel 6.

In de uitgave van de WHO/Unicef wordt bij de uitleg van vuistregel 6 vermeld: ‘Onder normale omstandigheden heeft een pasgeborene de eerste twee tot vier dagen na de geboorte, als de borstvoeding op gang aan het komen is, geen water of enige andere voeding nodig.’1 Dit betekent uiteraard niet dat, indien er tekenen zijn dat de borstvoeding niet (goed) op gang komt of is gekomen, de pasgeborene water of enige andere voeding moet worden onthouden. Bij een juiste begeleiding van de borstvoeding zal deze situatie worden onderkend en zal hiernaar worden gehandeld. Vuistregel 6 beoogt slechts het standaard toedienen van water en dergelijke te voorkomen.

Bij de beschrijving van de casussen is de aandacht gericht op de klinische conditie van het kind als gevolg van een onvoldoende inname van borstvoeding. Op de oorzaken van deze gebleken onvoldoende inname wordt weinig ingegaan. De tien vuistregels zijn opgesteld om een leidraad te zijn bij het borstvoedingsmanagement, opdat de borstvoedingsinteractie tussen moeder en kind zo goed mogelijk tot stand kan komen. Als een moeder haar pasgeborene om de 4 à 5 uur borstvoeding geeft (patiënt A), is dit geen optimale omstandigheid voor het goed op gang komen van de borstvoeding. Als de moeder hier niet de juiste informatie en adviezen ontvangt, kan gesproken worden van een falend borstvoedingsmanagement met de in de casus beschreven gevolgen. Van patiënt B wordt vermeld dat zij de borst niet goed pakte. Ook dit is een omstandigheid waarin de borstvoeding moeilijk goed op gang kan komen. In een dergelijk geval is eerder ingrijpen dan pas na vier dagen geboden, bijvoorbeeld door afkolven bij de moeder (stimuleren van de melkproductie waar het kind dit niet doet) en het bijvoeden van het kind met afgekolfde moedermelk (eventueel aangevuld met kunstvoeding), voordat het te suf wordt om te drinken. In het algemeen ziet men dan dat het kind, nadat het enige malen oefenen is gegund, de borst wel goed gaat pakken.

Het dagelijks wegen van de borstgevoede pasgeborene kan, indien wordt getwijfeld aan het goed op gang komen van de borstvoeding, nuttig zijn. Als dan het borstvoedingsmanagement door de verantwoordelijke zorgverlener zodanig wordt bijgesteld dat dit resulteert in optimale omstandigheden voor het moeder-kindkoppel (waarbij frequenter aanleggen niet altijd de juiste oplossing is), zal in de meeste gevallen een klinische interventie niet nodig zijn.

Het wijzen op de gevaren van een onvoldoende inname zonder daarbij ruime aandacht te vragen voor de begeleiding van de borstvoeding als middel om deze gevaren te vermijden, lijkt een gemiste kans voor datgene wat WHO/Unicef beoogt: een bijzondere rol van de gezondheidszorg bij de bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding.

Groningen, januari 2004,

Wij zijn verheugd dat beide briefschrijvers het probleem van het onvoldoende op gang komen van de borstvoeding onderkennen, en wij zijn het er geheel mee eens dat – indien mogelijk – voorkomen moet worden dat de borstvoeding onvoldoende op gang komt. Helaas blijkt het in de praktijk vaak moeilijk te zijn om te onderkennen of de borstvoeding goed op gang komt of niet. In beide door ons beschreven casussen waren de moeders goed en uitgebreid voorgelicht over de wijze waarop borstvoeding gegeven wordt. Dat hierbij ook vaak het advies gegeven wordt de borstvoeding ‘on demand’ te geven kan de – relatief – lage voedingsfrequentie verklaren. Wellicht dienen de adviezen op dat punt, met name voor de eerste levensweek, aangepast te worden.

Tenslotte zijn wij verheugd dat beide briefschrijvers kunnen instemmen met het dagelijks wegen van pasgeborenen in de eerste levensdagen. Aangezien het niet altijd duidelijk is of er een goede inname van moedermelk door het kind is, pleiten wij ervoor alle kinderen in de eerste levensweken dagelijks te wegen.

Amstelveen, januari 2004,

Collega's Niestijl en Sauer (2003:2405-7) gaan volledig voorbij aan de, vaak te voorkomen en doorgaans behandelbare, oorzaken van een tekort aan moedermelk. Zij erkennen de waarde van de in het bulletin van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) opgestelde tien vuistregels voor het welslagen van borstvoeding, maar waarschuwen voor een te strikt toepassen hiervan.1 In de praktijk merk ik echter dat de in dit IGZ-bulletin aangegeven uitgangspunten bij veel professionele hulpverleners niet bekend zijn of niet worden toegepast, met als gevolg een niet goed op gang komen of teruglopen van de borstvoeding. In verschillende gevallen betekent dit een ongewild voortijdig staken van de borstvoeding.

Graag had ik in het artikel teruggezien wat primair gedaan kan worden om een terugloop of een niet goed op gang komen van de borstvoeding tegen te gaan. Zo ligt een veelvoorkomende oorzaak in het niet goed aanleggen van de zuigeling. Eén van de mogelijke oorzaken hiervan is tijdgebrek en/of ondeskundigheid bij de professional. De drinktechniek bij borstvoeding is beduidend anders dan bij gebruik van een fles. Bij borstvoeding is het van belang dat de tepel én tepelhof goed in de mond genomen worden, waarbij de tong onder de tepel dient te liggen en de lippen van de zuigeling naar buiten gekruld zijn. In tegenstelling tot bij flesvoeding, dient het zuigen bij borstvoeding om de tepel en tepelhof op hun plaats te houden, waarbij de melk wordt verkregen door het masseren met de kaakjes van de tepelhof. Door dit verschil in drinktechniek is de kans op het ontstaan van tepel-speenverwarring bij introductie van de fles groot. Alternatieven zoals bekervoeding zijn dan ook aangewezen.

Een andere oorzaak van te weinig borstvoeding is het niet op verzoek voeden. In Nederland bestaat bij velen nog steeds het idee, dat een bepaald tijdsinterval, zoals 3-4 uur, tussen twee voedingen moet liggen. Voor borstvoeding kan dit idee, wanneer hieraan te strikt vastgehouden wordt, funest zijn. Borstvoeding is een kwestie van vraag en aanbod. Vaker aanleggen betekent een verhoging van de melkproductie, en minder frequent aanleggen betekent teruggang. In de praktijk blijken voedingsschema's een adequaat op gang komen van de borstvoeding in de weg te staan. Veel borstgevoede zuigelingen ‘vragen’ vaker dan 6-8 maal per etmaal, en aan deze vraag toegeven, zal de melkproductie verhogen.

Een ander aspect waar in de praktijk niet altijd voldoende rekening mee wordt gehouden, is dat de moeder voldoende rust krijgt. Door hoge eisen die de kraamvrouw aan zichzelf of de omgeving aan haar stelt (zoals veel kraambezoek in de eerste weken, het te snel oppakken van huishoudelijke taken), bestaat een reële kans dat de melkproductie terugloopt. Frequent wegen van de zuigeling, voor en na de borstvoeding, kan onrust veroorzaken bij de kraamvrouw, met alle negatieve gevolgen van dien.

Terecht wijzen Niestijl en Sauer op het belang van dagelijks wegen in geval van een medische indicatie, maar dit dient dan wel vergezeld te gaan van deskundige begeleiding van de borstvoedende moeder, door bijvoorbeeld een lactatiekundige (Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen en diverse borstvoedingsorganisaties; www.borstvoeding.nl). Een zekere terughoudendheid voor wat betreft wegen blijft in zijn algemeenheid van belang.

Kennis van de mechanismen van borstvoeding, waaronder de juiste drinktechniek en alternatieven voor de fles, zoals een bekertje, en kennis van het principe van vraag en aanbod, zijn onontbeerlijk voor het behandelen van borstvoedingsproblemen. Het IGZ-bulletin voorziet hierbij in goede informatie. Wanneer deskundigheid met betrekking tot borstvoeding niet aanwezig is, en de borstvoeding in de eerste dagen niet goed op gang blijkt te komen, dan dient, zoals ook in de vuistregels verwoord is, maar wat niet blijkt uit de klinische les, een ter zake deskundige te worden ingeschakeld.