Opzet van dit artikel
Een ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar weergegeven van een ervaren clinicus, die niet op de hoogte was van het beloop van de ziekte en de uiteindelijke diagnose. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 41-jarige man, werd opgenomen in de Interngeneeskundige Kliniek wegens koorts en malaiseklachten, die reeds enkele maanden aanwezig waren. Hij was getrouwd en had een dochter van 8 jaar. Hij was werkzaam als automonteur. Twee jaar eerder had hij een infectie van de dikke darm gehad, waarvan hij na korte tijd geheel herstelde. Acht maanden geleden bezocht hij de Spoedeisende Eerste Hulp vanwege een abundante bloeding uit de mond. Daar slaagde men er niet in de bloeding tot staan te brengen en pas onder narcose lukte het de kno-arts deze bloeding de stelpen. Bij inspectie bleek de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Bilthoven, september 2003,
In het artikel over een man met onbegrepen periodieke koorts (2003:1778-83) sommen collega's Koopmans et al. aan het einde leerpunten op. De beschreven casus blijkt ondanks de vele diagnostische hulpmiddelen zo moeilijk te zijn geweest dat vóór de dood geen aanwijzingen werden gevonden voor de verrassende pathologische diagnose ‘T-cellymfoom met Epstein-Barr-virus-RNA in de tumorcellen’, afgezien misschien van het koortsverloop. Naar mijn mening ontbreken in het verhaal nu juist die gegevens die onmiddellijk inzicht hadden kunnen geven in een relatie van de ziekte met een chronische Epstein-Barr-virus(EBV)-infectie.
In de ziektegeschiedenis staat dat de serologische uitslagen positief waren voor een recente infectie met EBV. Titers en de gebruikte tests worden niet gegeven. Ook in de epicrise wordt geen melding gemaakt van serologisch EBV-onderzoek. Mijn ervaring, nu al vele jaren geleden, met chronische EBV-infecties en -maligniteiten was dat juist uitvoerig serologisch onderzoek op EBV die aanwijzing wel geeft. Het gaat daarbij om karakteristieke antistofpatronen tegen verschillende EBV-antigenen en de buitengewoon hoge titers van bepaalde antistoffen.1 Ook bij een langdurig gevolgde patiënt met een chronische, serologisch aangetoonde EBV-infectie, die uitliep op een agressief T-cellymfoom, werd de voorspellende waarde van het serologisch EBV-onderzoek bevestigd door het aantonen van EBV-DNA in de tumorcellen.2
Juist omdat dit artikel geschreven is om ‘de didactische waarde van de praktijksituatie’, had ik de bevindingen van serologisch EBV-onderzoek verwacht. Toegegeven, de serologische methoden waren destijds ingewikkeld en mogelijk alleen in een gespecialiseerd laboratorium beschikbaar. Ik denk dat er commerciële tests aanwezig zijn, maar dat het uittitreren van antistoftiters ongebruikelijk is. Graag ontvang ik van de auteurs een opgave van het serologisch EBV-onderzoek, mét de gebruikte testmethoden.
Geelen SPM, Kuis W, Roord JJ, Stoop JW, Kapsenberg JG. Epstein-Barr-virusinfectie: immunologie en immunopathologie. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="63-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:63-7.[/LITREF]
Richel DJ, Lepoutre JMM, Kapsenberg JG, Ooms ECM, Boom WR, Boucher CAB, et al. Epstein-Barr virus in a CD8-positive T-cell lymphoma. Am J Pathol 1990;136:1093-9.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2003,
Op verzoek van collega Kapsenberg geven wij het EBV-antistofprofiel weer in onderstaande tabel.
Het antistofprofiel van destijds past bij een doorgemaakte EBV-infectie (negatief voor viruscapsideantigeen-IgM, positief voor Epstein-Barr-nucleair antigeen (EBNA)) en niet bij een chronische EBV-infectie. Recente herhaling van het antistofprofiel met behulp van ELISA liet echter wel negatieve anti-EBNA-antistoffen zien in het 2e serummonster. Dit kan verklaard worden doordat ELISA alleen op EBNA-1 test, en de oorspronkelijk gebruikte immunofluorescentietechniek op EBNA-1-9. Het ontbreken van antistoffen tegen EBNA-1 zou daarom kunnen passen bij een chronisch actieve EBV-infectie of een EBV-gerelateerd lymfoom; het komt echter ook voor bij volstrekt gezonde personen. Het aantonen van een hoge virushoeveelheid door middel van een EBV-PCR lijkt daarentegen beter te voorspellen of er lymforeticulaire complicaties zullen ontstaan.1 Deze bepaling was echter nog niet beschikbaar in de tijd dat deze casus speelde. Gezien de verwarrende uitslag en de geringe voorspellende waarde van een abnormale EBV-antistofrespons zijn wij daar in het artikel verder niet op ingegaan.
Kimura H, Hoshino Y, Kanegane H, Tsuge I, Okamura T, Kawa K, et al. Clinical and virologic characteristics of chronic active Epstein-Barr virus infection. Blood 2001;98:280-6.
(Geen onderwerp)
Amstelveen, oktober 2003,
Collega's Koopmans et al. bespreken een patiënt bij wie vanaf het begin het onderzoek gericht was op onder meer een lymfoom (2003:1778-83).
Wanneer ik een beenmergpunctie doe, stuur ik dikwijls dit beenmerg naar het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB) voor een beoordeling van bijvoorbeeld monoklonale celpopulaties. Ik denk dat in dit geval er een goede kans bestaat dat de diagnose hiermee eerder gesteld had kunnen worden en dat wellicht veel ander onderzoek achterwege had kunnen blijven.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 2003,
Collega's Koopmans et al. (2003:1778-83) gaan kort in op de mogelijke rol van miltbiopsie bij patiënten met onverklaarde koorts bij wie splenomegalie wordt gevonden als potentiële diagnostische aanwijzing. De auteurs refereren aan een artikel van Zeppa et al.1 betreffende dunnenaaldaspiratiebiopsie, die cytologische beoordeling van de milt mogelijk maakt.
Graag wijs ik op de mogelijkheid om miltbiopten ook voor histologische beoordeling te nemen via een laparoscopische benadering. Verreweg de grootste groep patiënten is beschreven door Dagnini et al.,2 die rapporteerden over hun ervaringen bij 779 patiënten, in meerderheid met hodgkin- of non-hodgkinlymfoom, bij wie 1234 miltbiopten werden genomen. Er was geen mortaliteit en slechts één miltbloeding, die splenectomie noodzakelijk maakte. Zelf hebben wij ervaring met deze procedure bij 48 patiënten, bij wie doorgaans 2 1,6-mm-Trucut-biopten werden genomen uit de onderpool van de milt via het werkkanaal van de laparoscoop. Meestal konden één of meerdere 2 cm lange pijpjes miltweefsel worden verkregen. Bij 1 patiënt ontstond een subcapsulair hematoom, dat splenectomie noodzakelijk maakte; overige complicaties deden zich niet voor. Histologische diagnosen waren onder andere ‘sarcoïdose’, ‘schimmelinfectie’, ‘extramedullaire hemopoëse’ en ‘(non-)hodgkinlymfoom’. Op grond van deze ervaringen kan laparoscopische miltbiopsie overwogen worden wanneer weefselonderzoek van de milt nuttig of essentieel lijkt om tot een diagnose te komen.
Zeppa P, Vetrani A, Luciano L, Fulciniti F, Troncone G, Rotoli B, et al. Fine needle aspiration biopsy of the spleen. A useful procedure in the diagnosis of splenomegaly. Acta Cytol 1994;38:299-309.
Dagnini G, Cladironi MW, Marin G, Patella M. Laparoscopic splenic biopsy. Endoscopy 1984;16:55-8.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2003,
De vraag van collega Stork is of de diagnose ‘lymfoom’ niet eerder gesteld had kunnen worden door het beenmerg te onderzoeken op monoklonaliteit via onderzoek in het CLB. Helaas is het zo dat het lastiger is om bij (rijpe) T-cel-non-hodgkinlymfomen met immunofenotypering monoklonaliteit aan te tonen. Juist dit maakt de diagnostiek ervan notoir lastig. Daarnaast heeft de geringe tumormassa de diagnostiek waarschijnlijk extra bemoeilijkt; ook retrospectief liet eerder beenmergonderzoek geen tumorcellen zien, mogelijk als gevolg van verzamelfouten. Het beenmerg, dat voor verder immunologisch onderzoek inderdaad naar het CLB werd gestuurd, had waarschijnlijk daarom bij herhaling geen diagnostische uitkomst. DNA-onderzoek naar herschikking van de T-celreceptor werd op dit materiaal indertijd niet verricht.
Wij onderschrijven de mening van collega Van Buuren dat een cytologische punctie of laparoscopisch genomen histologisch biopt van de milt een waardevol middel kan zijn om tot een diagnose te komen. Beide methoden lijken in ervaren handen en bij een normale bloedingstijd een aanvaardbaar risico te hebben en een hoge opbrengst bij aanwezige, anderszins onbegrepen, splenomegalie.