Overwegingen van huisartsen bij het niet aanvragen van obductie; een verslag van drie focusgroepen

Oberlin, Ohio, juli 2003,

Only little attention is given to the legal problems an autopsy can generate in the article by Oppewal and Meyboom-de Jong (2003:1315-8). No attention at all is given by Van Venrooij et al. (2003:1318-22). Perhaps this is not or not yet a problem in the Netherlands. In the USA it is a big problem. Recently a patient of an associate of mine died of a cerebrovascular accident (CVA) at the age of 42. The cause of the CVA was not clear. Initially the family refused an autopsy. After much talking they agreed. The autopsy showed a dissecting aneurysm. 6 months later the physician was slapped with a lawsuit of 3.000.000 dollars and before a jury trial lost the case. It stands the reason that this physician will never ask for an autopsy anymore.

Groningen, juli 2003,

Oppewal en Meyboom-de Jong (2003:1315-8) gebruiken het instrument van de evaluatie van een focusgroepsgesprek om de huidige praktijk rondom de vraag om obductie in de huisartsenpraktijk te bestuderen. In mijn ogen is een evenwichtig resultaat ontstaan omtrent de voors en tegens van obductie. Onder bepaalde omstandigheden kan voor de familie of de aanvragend arts obductie een zinvolle diagnostische ingreep zijn. Net als bij elke andere diagnostische ingreep moeten de indicatie en vraagstelling goed overwogen worden.

De conclusie die door Van Venrooij et al. (2003:1318-22) wordt getrokken dat obductie van waarde kan zijn als kwaliteitsinstrument behoeft echter nuancering. Als de onverwachte bevinding bij obductie wordt gebruikt als kwaliteitsindicator is een eerste vereiste dat deze indicator betrouwbaar kan worden gemeten. Dat betekent dat statusvoering en obductieaanvraag zodanig moeten zijn dat zeker is dat nooit aan deze bevinding is gedacht. Helaas zijn de statusvoering en de obductieaanvraag, zoals ook uit dit artikel blijkt, in retrospectie vaak onvoldoende.

Ook moet het zo zijn dat de nieuwe bevinding relevant is. De meeste gevonden nieuwe bevindingen zijn longembolie, pneumonie en myocardinfarct. Dit komt overeen met de bevindingen in de literatuur. Uiteraard zullen deze aandoeningen bijgedragen hebben aan het overlijden, maar het is moeilijk vast te stellen of de patiënt is overleden aan of met de aandoening. Het zijn aandoeningen die waarschijnlijk ook heel goed tijdens het stervensproces kunnen ontstaan. Zeker bij een langer stervensproces zal het eventuele lichamelijk onderzoek gericht zijn op palliatie en dan zullen deze aandoeningen die geen consequenties hebben eenvoudig worden gemist.

Een andere belangrijke voorwaarde voor betrouwbaar meten is representativiteit van de steekproef. Bij een obductiepercentatie van 23 is de kans op bias zeer groot. Bovendien is de groepsgrootte zodanig dat het betrouwbaarheidsinterval heel groot is. Bij kwaliteitsonderzoek is het ook belangrijk om een norm vast te stellen. Wat is een acceptabel percentage nieuwe bevindingen? De leek zal stellen 0%, maar dat is niet reëel. Vervolgens moet statistisch betrouwbaar vastgesteld worden dat het gevonden percentage afwijkt van deze moeilijk vast te stellen norm.

De laatste slag in kwaliteitshandelen is in geval van een afwijking van de norm een interventie toe te passen, zoals ook de schrijvers suggereren, en daarna opnieuw de kwaliteitsindicator te meten. Vanwege de grote bias en het grote betrouwbaarheidsinterval zal een verandering, zeker binnen een instituut, nooit betrouwbaar kunnen worden gemeten. Een eenvoudige powerberekening zal dit aantonen.

Het aanpassen van beleid op grond van obductiebevindingen is in feite gelijk aan het aanpassen op grond van casuïstiek. Het beleid dient zo veel mogelijk gebaseerd te zijn op bewijs. Obductiebevindingen kunnen hooguit hypothesegenererend zijn, waarna met degelijk statistisch verantwoord onderzoek deze hypothese kan worden onderzocht. De onverwachte bevinding van longembolieën kan bijvoorbeeld nooit tot aanpassing leiden van het tromboseprofylaxeprotocol dat gebaseerd is op ‘evidence-based’ geneeskunde. Als kwaliteitsinstrument heeft obductie nog een lange weg te gaan.

Obductie is een met vele emoties omgeven onderzoek. Het zou helpen als wij het zouden beschouwen als elke andere diagnostische verrichting. De aanvraag moet helder zijn, de uitslag moet betrouwbaar zijn, de uitslag moet consequenties hebben, de kosten moeten tegen de baten opwegen. Voor beleidsveranderingen gebaseerd op obductiebevindingen moet aan statistische regels worden gehoorzaamd.

Amsterdam, juli 2003,

Van Venrooij et al. (2003:1318-22) breken een lans voor obductie als ‘kwaliteitsinstrument’, en wel op grond van klinisch relevante bevindingen bij 20 van in totaal 60 obducties en de beantwoording van 174 van in totaal 187 klinische vragen. Dat zijn op het eerste gezicht indrukwekkende cijfers, maar uit de beschouwing blijkt tevens dat deze uitkomsten geheel binnen de range van eerder onderzoek vallen. Gaat het erg ver om hieruit te concluderen dat er in de afgelopen jaren kennelijk weinig veranderd is – niet ten goede, maar ook niet ten kwade? En zou het niet beter zijn om eerst eens na te gaan of het uitvoeren van obducties inderdaad leidt tot de gepostuleerde kwaliteitsverbetering van het medisch handelen? Achteraf vaststellen dat er iets fout is gegaan, betekent immers lang niet altijd dat het een volgende keer wél goed zal gaan.

Nieuwe Pekela, juli 2003,

Wij danken collega Zijlstra voor zijn opmerkingen. Wij hebben de aanvragen voor obductie vanuit de eerste lijn vooral als casuïstiek ervaren en niet zozeer als beleid en vanuit die invalshoek ons onderzoek verricht. De financiële belemmeringen waren bekend,1 en vormen helaas nog steeds een belangrijk deel van de bezwaren, met name voor huisartsen. Wij zouden het toejuichen als obductie op verzoek van de huisarts gewoon als een verwijzing naar de specialist gezien zou worden, wat het in feite ook is, en als zodanig gehonoreerd.

Het bericht uit de VS van collega Hofman bevestigt sombere berichten over wat in Nederland genoemd wordt ‘Amerikaanse toestanden’. Als dit de consequentie van het gezondheidszorgsysteem aldaar is, wie wil dan nog praktiseren?

Wij hopen dat deze casus een exces weergeeft, maar hij deed ons denken aan wat Lundberg schreef: ‘Als deze maatschappij zo procesziek is geworden dat artsen ervoor moeten kiezen niet naar zaken te zoeken, zodat zij ze ook niet kunnen vinden, is uitoefening van de geneeskunde niet langer mogelijk en is de maatschappij een vreselijke verliezer’.2

Nijmegen, augustus 2003,

Zoals collega Hofmans terecht opmerkt, is het waar dat wij niet aangetoond hebben dat het verrichten van obducties leidt tot verbetering van het klinisch handelen. Het gaat echter te ver om te concluderen dat er in de loop der jaren niets is veranderd, immers, de aard van onverwachte bevindingen is wel veranderd. De bevindingen gaan bovendien in tegen de soms gangbare mening dat de zin van obducties verminderd zou zijn omdat de diagnostische mogelijkheden zo zijn toegenomen. En hoewel het inderdaad niet zeker is dat men van ‘fouten’ leert, is het wel zeker dat men niets leert als men ‘fouten’ niet opmerkt. Overigens is het woord ‘fout’ bewust niet door ons in deze context gebruikt. Dit is des te belangrijker met de opmerking van collega Hofmans in het achterhoofd. Onverwachte bevindingen wijzen lang niet altijd op een fout, maar geven aan waar ons medisch handelen (nog?) tekortschiet. Mochten er echte fouten ontdekt worden, dan is het in Nederland nog zo dat dat meestal niet tot een gerechtelijke procedure leidt.

Met enkele belangrijke opmerkingen draagt collega Zijlstra bij aan onze discussie over de waarde van de obductie als kwaliteitsinstrument. Er is echter een fundamenteel verschil tussen een kwaliteitsinstrument, een kwaliteitsindicator en een diagnostische ingreep. Inderdaad zullen bevindingen zoals de onze vooral hypothesevormend zijn, maar dat is ook erg belangrijk. Het vaststellen van een norm voor het aantal onverwachte bevindingen is niet goed mogelijk en zelfs onwenselijk. Dat leidt tot het type kwaliteitsindicator dat slechts bepaalt of iets ergens aan voldoet, eventueel bruikbaar in vergelijkend onderzoek. Werkelijke kwaliteitsverbetering komt van toetsing en evaluatie en bij complexe processen als het medisch handelen is dat vooral succesvol als dat door kritische deskundigen gebeurt. In deze zin is obductie een zeer relevant kwaliteitsinstrument bij de permanente zelfevaluatie van de medische progressie. Deze benadering is veruit te verkiezen boven een externe toetsing op basis van kwaliteitsindicatoren die is gekoppeld aan sancties.