Onderbehandeling bij depressie; oorzaken en aanbevelingen

Deventer, juni 2003,

Ormel et al. doen behartigenswaardige aanbevelingen voor de aanpak van depressie volgens een stapsgewijs model (2003:1005-9). Echter, zij zien depressie in de huisartsenpopulatie als een chronisch recidiverende aandoening zoals hypertensie, pijn en diabetes en hopen met tijdige en adequate behandeling tenminste de helft van tweederde van de patiënten die thans niet binnen drie maanden herstelt wel effectief (met psychotherapie of antidepressiva) te behandelen. Hierbij zijn enige kanttekeningen te plaatsen:

a. Binnen een psychiatrische populatie is depressie een chronisch recidiverende aandoening met recidiefpercentages van bijna 100 bij 10 jaar follow-up. In huisartsenpopulaties is het beloop echter veel gunstiger met recidiefpercentages van 30-40.1 De analogie met hypertensie en diabetes gaat dan ook slechts in zeer beperkte mate op.

b. De effectiviteit van antidepressiva blijkt uit de grootste meta-analyse van gerandomiseerde klinische trials (RCT's) weliswaar goed bij (zeer) ernstige depressies, maar deze is bij lichte tot matig ernstige depressies, zoals deze voornamelijk in huisartsenpopulaties vóórkomen, niet of nauwelijks beter dan placebo. Ook blijkt behandeling met antidepressiva in deze meta-analyse geen invloed te hebben op een ‘harde’ uitkomstvariabele: suïcide.2

c. Het effect van het inschakelen van eerstelijnspsychologen bij de behandeling van depressie in de huisartsenpopulaties is onbekend. Uit recent onderzoek blijkt bij lichte depressie bij eerstelijnspatiënten probleemoplossend gerichte psychotherapie net zo effectief als een behandeling met antidepressiva en als met placebo.3

d. Het staat sterk ter discussie of bij de behandeling van depressie met psychotherapie specifieke vormen hiervan, zoals de door de auteurs geadviseerde cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie, noodzakelijk zijn of dat het aspecifieke factoren zijn die gunstig werken.4

e. Uit de grootschalige populatiestudie ‘The Netherlands mental health survey and incidence study’ (NEMESIS) van het Trimbosinstituut onder ruim 7000 volwassen Nederlanders blijkt dat de meeste patiënten in de bevolking die lijden aan depressie spontaan herstellen en nauwelijks in hun functioneren beperkt worden.5

Op grond hiervan valt te verdedigen dat de huisarts bij een groot aantal patiënten met een lichte depressie een controlerend, afwachtend beleid voert. Het is nog onvoldoende duidelijk welke van de patiënten met een lichte depressie een interventie behoeven en welke interventies in deze groep effectief zijn.

Groningen, augustus 2003,

Met ons artikel hebben wij beoogd een discussie op gang te brengen over hoe het komt dat de prevalentie van de depressieve stoornis (verder: ‘depressie’) in de bevolking niet daalt ondanks het feit dat er redelijk werkzame behandelingen zijn. Wij zijn daarom blij met de reactie van collega Timmerman. Hij plaatst 5 kanttekeningen, waarop wij kort ingaan om tenslotte zijn eindconclusie van een reactie te voorzien.

a. Het beloop van depressie in huisartsenpopulaties is inderdaad minder chronisch en recidiverend dan in psychiatrische populaties. Echter, het door Timmerman genoemde recidiefrisico van 30-40% in de huisartsenpraktijk is zeer waarschijnlijk een onderschatting. Dit komt omdat morbiditeitsregistraties depressieve episoden waarvoor patiënten niet (meer) hun huisarts consulteren of die de huisarts niet als een depressie diagnosticeert, niet meetellen.

b. De effectiviteit van antidepressiva lijkt inderdaad groter te zijn (ten opzichte van placebo) bij meer ernstige depressies. Door gebrek aan studies in huisartsenpopulaties is het bewijs dat dit ook geldt in de huisartsenpraktijk echter nog erg mager. Suïcide mag dan wel een ‘harde’ uitkomstmaat zijn, ze is onbruikbaar om het behandeleffect bij de doorsnee patiënt met een depressie te evalueren, omdat depressies zelden tot suïcide leiden (ook al zijn veel suïcideplegers depressief).

c. Timmerman heeft gelijk als hij stelt dat de effectiviteit van behandeling door eerstelijnspsychologen onvoldoende onderzocht is, al zijn belangrijke ingrediënten als cognitieve gedragstherapie wel effectief gebleken. Uit het door Timmerman genoemde onderzoek van Frank et al. blijkt overigens niet dat probleemoplossing werkzaam was: het was niet effectiever dan een behandeling met placebo en hetzelfde gold voor een behandeling met paroxetine.

d. Met de vraag wat nu eigenlijk werkt, aspecifieke of vooral specifieke therapiefactoren, snijdt Timmerman een hardnekkig en uiterst lastig te onderzoeken probleem aan. Onzes inziens genereren beide elementen bij cognitieve gedragstherapie (en antidepressiva) werkzaamheid, tot het tegendeel definitief is aangetoond.

e. Het door Timmerman genoemde artikel in PSY over het NEMESIS-onderzoek refereert aan het proefschrift (en artikel) van Spijker et al.1 waarin het beloop is onderzocht van patiënten bij wie zich in de 2 jaar tussen de tweede en derde meting van dit bevolkingsonderzoek een depressie ontwikkelde. Van de totale groep was na 3 maanden 50% in zoverre verbeterd dat zij onder de diagnostische grens van de depressieve stoornis zaten (maar nog wel maximaal 4 depressieve symptomen konden hebben). Ruim 20% voldeed na 3 jaar nog steeds aan de diagnostische criteria. Hoewel het juist is dat het functioneren van mensen die lijden aan een depressie lang niet altijd ernstig is beperkt, en de beperkingen toenemen met de ernst van de depressie en het echelon waarin zij behandeld worden, gaan de meeste depressies die langer dan enkele maanden duren, gepaard met verminderde werkprestaties en verlies aan kwaliteit van leven, vergelijkbaar of groter dan bij mensen met een chronische somatische aandoening.2-4

Wij melden in ons artikel dat het onbekend is hoe groot de kloof is tussen de werkzaamheid van antidepressiva zoals gevonden in RCT's en hun effectiviteit in de dagelijkse praktijk. Dit geldt evenzeer voor cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie en elektroconvulsietherapie. Van deze behandelingen worden alleen antidepressiva op ruime schaal toegepast in de eerste lijn. Daarnaast wordt door huisartsen en/of eerstelijnspsychologen vaak counseling, probleemoplossing of kortdurende behandelingen met (veelal) cognitieve technieken toegepast. Van de eerste twee is de effectiviteit vooralsnog niet overtuigend aangetoond, zeker niet in de eerste lijn, van kortdurende cognitieve gedragstherapie overigens wel.5

Wij zijn het eens met Timmerman over een afwachtend beleid in de eerste lijn, tenzij (a) de symptomen ernstig zijn (bijvoorbeeld suïcidaliteit) of gepaard gaan met functionele beperkingen zoals werkverzuim, (b) er familiaire belasting is, of (c) het om een recidief gaat van een depressie die toen niet snel en spontaan geheel herstelde. De huisarts dient dan wel de patiënt enkele malen te zien om te beoordelen of de depressie wegebt en om de patiënt te steunen en te motiveren. Wanneer de depressie echter langer duurt dan 3 maanden is behandeling (antidepressiva of psychotherapie) geïndiceerd. Bij onvoldoende respons kan dan daarna een verwijzing naar de tweede lijn volgen. Dit is de stapsgewijze zorgbenadering die wij voorstaan en die globaal overeenstemt met de concepttekst van de multidisciplinaire herziene CBO-richtlijn over depressie.