Het hersenabces: een moeilijke diagnose

Merksem, België, juni 2003,

Met interesse lazen wij het artikel van Tjong Tjin Joe et al. (2003:785-9). Hun stelling dat de behandeling primair chirurgisch is, wordt niet ondersteund door onze literatuurstudie.

De behandeling kan medicamenteus en chirurgisch of enkel medicamenteus zijn. De aanbevelingen zijn echter niet gebaseerd op gecontroleerde trials. Het klinische verloop is wegens de diverse stadia van abcesrijping vaak niet ernstig, zodat er dikwijls tijd voor handelen bestaat. Het vroegtijdig starten van antibiotica en het behandelen van gestegen intracraniële druk met corticosteroïden hebben de grootste impact op de uitkomst. De concentratie C-reactieve proteïne (CRP) is in 80-90% van de gevallen verhoogd. Het empirisch gebruik van antibiotica alleen is verantwoord bij meerdere kleine en/of diep in kritische regio's gelokaliseerde abcessen, een te zieke patiënt om een ingreep te doorstaan, bij vroegtijdige cerebritis, bij een stabiel of traag evoluerend verloop en wanneer men kennis heeft over de vermoede bron, de HIV-status en de penetratie-eigenschappen van het antibioticum. Normalisatie van de CRP-waarde, klinische verbetering en resorptie van het abces bij computertomografie of kernspinresonantietomografie zijn bepalend om de toediening van antibiotica te kunnen stoppen.

Men stelt een combinatie voor van intraveneus (i.v.) cefotaxim (12 g/dag) plus metronidazol (2 g/dag) of metronidazol, ciprofloxacine en amoxicilline, eventueel met antiparasitaire middelen. Men adviseert dit 6 weken vol te houden, gevolgd door 2-4 maanden per os. Bij het uitblijven van verbetering gaat men over tot stereotactische punctie en evacuatie, zij het dat deze techniek in 0-7% complicaties heeft (ernstige bloedingen, neurologische stoornissen, epileptische insulten en overlijden). Bij een gunstige evolutie is er geen voordeel van chirurgie.

Dat enkel medicamenteuze therapie efficiënt is, is beschreven bij 8 patiënten die langdurige opname weigerden.1 Zij werden gedurende 6-12 dagen i.v. behandeld, gevolgd door een empirische nabehandeling van 15-19 weken per os. Zij genazen zonder restverschijnselen. Andere auteurs beschreven 44 gevallen van Listeria monocytogenes-infectie van het centrale zenuwstelsel.2 Zij concluderen dat bij een gelokaliseerde infectie ampicilline i.v. (6 weken), samen met een aminoglycoside (7-10 dagen) de keuzebehandeling is.

Wij zagen een 55-jarige man met een progressieve hemiparese rechts door traag toenemende ‘tumorale’ vormingen in de basale kernen, de capsula interna en de hersenstam. Bloedonderzoek toonde enkel een licht verhoogde CRP-waarde. Twee maanden later trad er bewustzijnsdaling op met braken en eenmalige temperatuurverhoging (38,9°C). Vier dagen later werden de hemoculturen positief voor L. monocytogenes. Onder ampicilline i.v. herstelde hij en hield slechts een lichte parese.

Had men in 1900 Oscar Wilde behalve met heelkunde voor zijn otogeen hersenabces ook kunnen behandelen met antibiotica, dan zou de letale uitkomst misschien voorkomen zijn. Het is dus genuanceerder te stellen dat zonder dringende noodzaak men eerst kan starten met antibiotica en indien er na 2 weken geen respons is, een stereotactische drainage te overwegen.

Amsterdam, juni 2003,

Wij danken de collegae Verslegers en De Deyn voor hun kritische kanttekeningen op ons artikel. Onze aanbevelingen zijn inderdaad niet gebaseerd op gecontroleerde trials, eenvoudig omdat die er niet zijn. Greenberg stelt dan ook terecht in zijn Handbook of neurosurgery als openingszin van het hoofdstukje ‘treatment’: ‘There is no single best method for treating a brain abscess’.1

Wij hebben geenszins willen suggereren dat de behandeling van hersenabcessen alleen met neurochirurgie kan, maar de ‘genuanceerde’ stelling dat 2 weken antibiotica een goede start is als eerste behandeling, gaat ons te ver.

‘Bij een gunstige evolutie is er geen voordeel van chirurgie’, stellen Verslegers en De Deyn. Maar klinische tekenen van verhoogde intracraniële druk, progressieve neurologische uitvalsverschijnselen en massawerking op de scan zijn allemaal karakteristiek voor een ongunstige ontwikkeling. En bij een ongunstige ontwikkeling heeft chirurgie twee voordelen, namelijk directe vermindering van de massawerking en snelle informatie over de verwekker(s), waardoor direct gerichte antibiotische behandeling gestart kan worden. Het lijkt dus van belang om een onderscheid te maken tussen de verschillende patiëntencategorieën.

Een patiënt met verhoogde intracraniële druk, een omvangrijke afwijking met massawerking en veel omringend hersenoedeem op de scan bij wie gedacht wordt aan een hersenabces is een geheel andere dan een patiënt met verminderde weerstand en multipele kleine afwijkingen diep in de hersenen die leiden tot neurologische uitvals- of prikkelingsverschijnselen. De laatste kan zeker empirisch behandeld worden met antibiotica en indien dit niet mocht lukken, valt stereotactische punctie om een verwekker te isoleren alsnog te overwegen. Maar het feit dat een niet-chirurgische behandeling van een hersenabces wel eens effectief is (geweest), wil nog niet zeggen dat deze voortaan de eerste keus van behandeling moet zijn. Er zijn genoeg voorbeelden in de literatuur en de neurochirurgische praktijk van alledag waar niet-chirurgische behandeling gefaald heeft, met de dood of ernstige invaliditeit tot gevolg.

Waar het waarschijnlijk meer om gaat, is wat wij verstaan onder een ‘dringende noodzaak’ zoals Verslegers en De Deyn stellen en niet om wat wij verstaan onder genuanceerd beleid. De controverse van ‘medicamenteus en chirurgisch’ versus ‘enkel medicamenteus behandelen’ zal derhalve blijven bestaan zolang gecontroleerde trials ontbreken.

Alkmaar, augustus 2003,

Naar aanleiding van de reactie van Verslegers en De Deyn (2003:1478-9) met betrekking tot de diagnostiek van het hersenabces, willen wij het volgende mededelen.

Een 52-jarige vrouw presenteerde zich met sinds een week durende apathie. Zij reageerde trager, was vaak afwezig en klaagde over vermoeidheid. Zij voelde zich niet ziek en had geen koorts. Voorheen was zij altijd gezond geweest. Bij onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw, met een helder bewustzijn. Zij was niet gedesoriënteerd, maar reageerde wel traag op opdrachten. De reflexen links waren iets hoger dan rechts. Voorts had zij een lichte distale parese aan de linker arm en krachtsverlies aan het linker been. Zij liep wankelend. Bevindingen bij het laboratoriumonderzoek waren: leukocyten: 8,1 × 109/l en BSE: 19 mm. Elektrolyten, lever- en nierfuncties toonden normale waarden. Standaard-MRI-onderzoek toonde een ruimte-innemend proces rechts frontaal met hoge signaalintensiteit en met randaankleuring na intraveneuze injectie van contrastmiddel (figuur a). Dit MRI-beeld is niet te onderscheiden van dat van een hooggradige, cysteuze hersentumor (zie figuur b). De MRI-diffusieopnamen in geval van het abces tonen een verhoogde signaalintensiteit en de ‘apparent diffusion coefficient’-opnamen een lage signaalintensiteit (zie figuur c). De cysteuze primaire hersentumor toont met voornoemde technieken een intermediaire, respectievelijk hoge signaalintensiteit (zie figuur d).

Bij craniotomie werd er een rechts frontaal gelegen intracerebraal gelegen abcesholte gevonden waaruit anaërobe grampositieve kokken werden gekweekt.

Recent ontwikkelde MRI-pulssequenties kunnen soms helpen bij het onderscheid tussen een cysteuze component van een hersentumor en een hersenabces.1 2 Het verschil wordt verklaard door aan te nemen dat de necrotische partikeltjes in de verweekte abcesholte een gestoorde diffusie veroorzaken, terwijl dat bij een primaire afwijking niet het geval is. Het onderscheid is beschreven bij een ‘vers’ abces. Naarmate de vervloeiing in het abces voortschrijdt, benaderen de diffusiewaarden van het abces die van de tumorcyste en is het onderscheid niet meer te maken.3 4