Samenvatting
In ziekenhuizen vinden reanimatiegesprekken niet routinematig plaats, hoewel het bespreken van reanimatie om een aantal redenen wel noodzakelijk wordt geacht. Allereerst is er voor iedere patiënt een kans dat een hartstilstand optreedt, waarbij de uitkomst van de eventuele daaropvolgende reanimatiepoging moeilijk te voorspellen is. Daarnaast blijkt dat patiënten dit onderwerp vaak niet zelf ter sprake brengen, terwijl niet iedere patiënt een reanimatiepoging wenst te ondergaan. Het is daarom voor patiënten van belang dat zij beter geïnformeerd worden over reanimatie en dat zij zelf hun opvattingen en wensen kenbaar maken. Artsen krijgen door het routinematig voeren van reanimatiegesprekken de mogelijkheid om de reikwijdte van het beoogde medisch handelen te bespreken, te bepalen en af te grenzen. In de literatuur worden verschillende communicatieproblemen geïdentificeerd als mogelijke oorzaak van de huidige situatie. Deze zijn voor zowel arts als patiënt onder te verdelen in 3 verschillende probleemgebieden: het onvermogen, het gebrek aan inzicht en de onwil om reanimatie te bespreken. Kennis hierover vormt de basis voor een bredere implementatie van reanimatiegesprekken in ziekenhuizen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Apeldoorn, december 2002,
Broekman et al. stellen dat in ziekenhuizen niet routinematig reanimatiegesprekken plaatsvinden en menen dat het onpraktisch is om een eventuele reanimatie met alle patiënten te bespreken (2002:2374-7). In Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn wordt al gedurende enkele jaren – in eerste instantie op enkele afdelingen en nu in het hele ziekenhuis, bij alle patiënten – een ‘niet-behandelafspraak’ direct bij opname vastgelegd. Na enkele jaren gebruik van deze afspraken op de afdelingen Neurologie en Longziekten is de procedure om alle patiënten te coderen geëvalueerd; de resultaten zijn elders beschreven.1
De conclusie luidde dat het coderingssysteem om direct bij opname met alle patiënten een niet-behandelafspraak te bespreken en de uitkomst van dit gesprek vast te leggen, in grote lijnen voldoet. Het heeft geen weerstanden opgewekt bij artsen, verpleegkundigen of familie, waar tevoren wel rekening mee was gehouden. Ook heeft het volgens de betrokkenen bijgedragen aan de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt. Op basis van onze ervaringen kunnen wij ieder ziekenhuis adviseren een dergelijk coderingssysteem in te voeren.
Leeuwen RB van, Kooten B van, Kok C. Grenzen aan de zorg. Med Contact 2001;56:1246-9.
(Geen onderwerp)
Willemstad, Curaçao, januari 2003,
Uit de beschouwing van Broekman et al. (2002:2374-7) blijkt dat de cardiopulmonale resuscitatie sinds ze werd ontwikkeld – in 19601 – een onderwerp van discussie is geweest. Het is ook niet eenvoudig om met de naderende dood goed om te gaan. Niet alleen leken, maar ook artsen hebben er vaak moeite mee passief toe te zien hoe iemand aan het overlijden is, ook al gebeurt dat op een vredige en waardige manier. Soms is het extra moeilijk om het overlijden te accepteren, bijvoorbeeld door gevoelens van schuld of machteloosheid, specifieke cultuuromstandigheden of onverwerkte rouwprocessen. Alhoewel de meeste mensen liever thuis sterven, gebeurt dit steeds vaker in medische instellingen;1 het stervensproces is daardoor gemedicaliseerd en het is een onwelkom deel van de medische zorg geworden, waarbij zich veel problemen en misverstanden voordoen. Populaire tv-programma's dragen bijvoorbeeld bij aan een onjuist beeld wanneer ze reanimatie voorstellen als een benigne, risicovrije procedure die een goede kans op overleving geeft; daarmee wordt de indruk gewekt dat iemand onnodig sterft als hem reanimatie wordt onthouden.2 Deze voorstelling staat in schril contrast met de werkelijkheid, waarin het reanimeren – vooral bij chronisch zieke patiënten – meestal een mensonterende interventie is met een minimale kans op (langetermijn)succes.1-3 Het is de vraag of de artsen die ernaar streven om vrijwel al hun patiënten te informeren over de ‘niet-reanimerencode’ of die hen – nog erger – willen betrekken bij hun besluitvorming, dit doen uit humane overwegingen of omdat zij zich juridisch willen indekken. Het is zonder meer onredelijk te veronderstellen dat patiënten, op een moment dat zij aan grote emotionele stress onderhevig zijn, in een gesprek van luttele minuten complexe materie kunnen verwerken waar artsen, juristen en ethici al ruim 40 jaar over discussiëren.2
Broekman et al. stellen daarom ook dat het streven om een eventuele reanimatie met álle patiënten te bespreken niet praktisch is. Het kan echter vervelend zijn als de patiënt of familieleden uit de medische status te weten moeten komen dat er een niet-reanimerenbeleid is afgesproken, zeker als dit niet duidelijk genuanceerd is. Zo kan er bijvoorbeeld ten onrechte gedacht worden dat dit betekent dat de patiënt niet meer behandeld zal worden.1 Om misverstanden te voorkomen moet door middel van een ‘formulier behandelingsbeperkingen’ duidelijk in het medisch dossier vastgelegd zijn welke specifieke behandelingsbeperkingen er zijn en vooral ook om welke redenen deze (nog) niet met de patiënt (of diens naasten) zijn besproken. Deze verklaring moet ‘regelmatig’ geherevalueerd worden en dient zo mogelijk multidisciplinair ondersteund te zijn. Dit dwingt artsen ertoe om samen met anderen bij herhaling na te denken over de reikwijdte van het medisch handelen en het geeft bovendien extra ruimte om het beste tijdstip te vinden waarop patiënt en/of naasten geïnformeerd kunnen worden. Het zou tevens wenselijk zijn om de discrepantie in het reanimeerbeleid die er tussen verschillende ziekenhuizen en zelfs vaak tussen verschillende afdelingen bestaat,4 te minimaliseren.
Cotler MP. The ‘do not resuscitate’ order; clinical and ethical rationale and implications. Med Law 2000;19:623-33.
Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and misinformation. N Engl J Med 1996;334:1578-82.
Vos R de, Haes HC de, Koster RW, Haan RJ de. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999;159:249-54.
Schipholt IL. Worstelen met een onomkeerbaar besluit. Med Contact 2001;56:1012-4.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2003,
Uit de reactie van collega Berend komt veel van ons betoog naar voren en wij menen in hem ook een goede pleitbezorger te zien voor het bespreken van reanimatie met patiënten. Wij willen benadrukken dat als Berend reanimatie ‘meestal een mensonterende interventie’ noemt met een minimale kans van slagen, ‘vooral bij chronisch zieke patiënten’, onder die laatsten mensen moeten worden verstaan met een korte levensverwachting en/of een onacceptabele levenskwaliteit. Het eenzijdig vaststellen van een niet-reanimerenbeleid zonder daar de familie van op de hoogte te stellen, met de therapeutische exceptie als achterliggende gedachte, is een wijze van handelen waarmee men onzes inziens zeer terughoudend moet zijn.
Het is goed om te beseffen in welke context niet-reanimerenbeleid wordt besproken. Als het gaat om een reanimatiepoging met een marginale kans op overleven is een niet-reanimerenbeleid op medische gronden gerechtvaardigd. De patiënt heeft in dezen geen keuze en het is goed hem of haar dit te berichten, ondanks de spanningen die het met zich mee zal brengen. Hierbij moet inderdaad worden geaccentueerd dat de patiënt niet wordt ‘opgegeven’, maar dat hij of zij voor een bepaalde behandeling (reanimatie) niet in aanmerking komt. De ene vorm van behandelen wordt vervangen door een andere, niet mindere vorm. Heel anders is een niet-reanimerenbeleid waarbij er nog wel een reële overlevingskans is, maar waarbij subjectieve beoordelingen plaatsvinden van de zin (waarde) van het resterende leven. Dit is dan ook geen puur medische beslissing en de patiënt heeft nog wel een keuze. Het eenzijdig vaststellen van een niet-reanimerenbeleid is dan ook niet op zijn plaats. Het uitstel van een niet-reanimerengesprek, en daarmee van de beslissing, in afwachting van een moment waarop de patiënt minder aan spanning blootstaat, is dan niet alleen te rechtvaardigen, maar getuigt ook van een zeer te waarderen compassie.