Dames en Heren,
De bekendste elektrolytstoornis bij het gebruik van diuretica is hypokaliëmie. Echter, een geringe, asymptomatische hyponatriëmie is niet zeldzaam. Ernstige hyponatriëmie (1 Daarin kwam aan de orde dat thiazidediuretica de meest voorkomende oorzaak zijn. Er zijn echter veel andere geneesmiddelen die hyponatriëmie kunnen veroorzaken en het effect van deze diuretica versterken. In deze klinische les willen wij dit aan de hand van 3 patiënten bespreken.
Patiënt A, een 76-jarige man bekend wegens hypertensie en atriumfibrilleren, werd opgenomen met kortademigheid en verwardheid. Zijn medicatie bestond uit nifedipine, hydrochloorthiazide (sinds vier jaar), enalapril en sotalol. Hij klaagde een aantal weken over kortademigheid zonder hoesten of sputumproductie en over oedeem. Hierop was, een week vóór opname, thuis door de huisarts furosemide toegevoegd. De patiënt werd toenemend verward en was de nacht vóór opname mogelijk gecollabeerd.
Bij lichamelijk onderzoek werd een licht kortademige man gezien. De bloeddruk was 160/90 mmHg en de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, september 2002,
Naar aanleiding van het lezenswaardige artikel van Kalksma en Leemhuis (2002:1521-5) willen wij graag een illustratieve casus uit de praktijk presenteren en enkele aanvullende opmerkingen plaatsen.
Onlangs presenteerde zich in ons ziekenhuis een 82-jarige vrouw met een ernstige symptomatische hyponatriëmie van 101 mmol/l. Zij gebruikte als medicatie: sotalol 80 mg 2 dd, fenprocoumon volgens voorschrift, chloortalidon 25 mg 1 dd, oxazepam 10 mg 1 dd, bromazepam 3 mg 3 dd en paroxetine 30 mg 1 dd, vanwege respectievelijk paroxismaal atriumfibrilleren met hartfalen en een gegeneraliseerde angststoornis. In de anamnese klaagde zij over vallen en anorexie. Bij het lichamelijk onderzoek bleken een verlaagd bewustzijn, desoriëntatie in tijd en plaats, onsamenhangende spraak, sinusbradycardie en mogelijke dehydratie (droge slijmvliezen). Laboratoriumonderzoek toonde een normale nierfunctie en lichte hypokaliëmie. De serumosmolaliteit was 204 mmol/l en de urine-osmolaliteit 392 mmol/l. Thyreotropine(TSH)- en cortisolwaarden waren normaal.
Bij opname werd gedacht aan een syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) ten gevolge van paroxetine, een reactie op chloortalidon of een combinatie van beiden. Alle medicatie werd gestaakt en patiënt werd gedurende 3 dagen behandeld met 0,9%-NaCl-infusie, waarop de serumconcentratie natrium geleidelijk steeg tot 125 mmol/l. Na 1 week was de serumconcentratie natrium genormaliseerd.
Om de eventuele bijdrage van het diureticum aan de hyponatriëmie te bepalen, werd een provocatietest uitgevoerd; die bevestigde de diagnose ‘door chloortalidon geïnduceerde hyponatriëmie’. Bij een eenmalige proefprovocatie met 25 mg chloortalidon daalden de serumwaarde natrium en de serumosmolaliteit namelijk binnen 12 uur tot respectievelijk 133 mmol/l en 281 mmol/kg. Hierbij nam het lichaamsgewicht met 1,4 kg toe, conform de resultaten van de thiazideprovocatietest, beschreven door Friedman et al.1 Deze provocatietest is positief wanneer binnen 12 uur na eenmalige toediening van een tablet hydrochloorthiazide/amiloride de serumwaarde natrium en de serumosmolaliteit dalen tot respectievelijk 135 mmol/l en 279 mmol/kg en tegelijkertijd een toename van het lichaamsgewicht met minimaal 0,8 kg plaatsvindt.1 Hyponatriëmie bij selectieve-serotonineheropnameremmer(SSRI)-gebruik is ook in Nederland in een aantal gevallen beschreven, waarbij regelmatig diuretica als comedicatie worden vermeld.2 Het is de vraag of in al deze gevallen de SSRI een SIADH heeft geïnduceerd of dat het syndroom een bijwerking was van het thiazidediureticum. In theorie is er een aantal kenmerken om deze twee vormen van een hyponatriëmie van elkaar te onderscheiden: de fractionele natrium- en uraatexcretie en het effect van NaCl-infusie op de serumnatriumconcentratie. Uit onderzoek blijkt echter dat een dergelijk onderscheid in de praktijk niet altijd te maken valt.3 Met een provocatietest is wel een mogelijke bijdrage vast te stellen van thiaziden en thiazideverwante diuretica aan een eerder doorgemaakte hyponatriëmie bij gebruik van een diureticum en een SSRI.1 Een provocatie met een SSRI werd niet uitgevoerd, omdat een dergelijke test bij patiënten met een SSRI-geïnduceerde hyponatriëmie nooit onderzocht is ten opzichte van een controlegroep.
Wij zouden dan ook willen bepleiten om bij patiënten met een hyponatriëmie bij gebruik van SSRI's en thiaziden of aan thiazide verwante diuretica de hyponatriëmie uitsluitend te duiden als een SSRI-geïnduceerde SIADH indien de provocatietest met het betreffende diureticum negatief is.
Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Thiazide-induced hyponatremia. Reproducibility by single dose rechallenge and an analysis of pathogenesis. Ann Intern Med 1989;110:24-30.
Movig KI, Leufkens HG, Lenderink AW, Akker VG van den, Hodiamont PP, Goldschmidt HM, et al. Association between antidepressant drug use and hyponatraemia: a case-control study. Br J Clin Pharmacol 2002;53:363-9.
Musch W, Decaux G. Utility and limitations of biochemical parameters in the evaluation of hyponatremia in the elderly. Int Urol Nephrol 2001;32:475-93.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, september 2002,
In hun interessante klinische les (2002:1521-5) waarschuwen Kalksma en Leemhuis voor hyponatriëmie bij patiënten die thiazidediuretica gaan gebruiken of bij patiënten die deze reeds gebruiken en die andere geneesmiddelen erbij krijgen waarvan bekend is dat ze hyponatriëmie kunnen veroorzaken, zoals furosemide, NSAID's, anti-epileptica en antidepressiva. Bij het lezen kwam een vraag bij mij op betreffende de aanbevelingen voor controle.
In de beschouwing wordt tot driemaal toe aanbevolen om binnen 2 weken na de start van thiazidediuretica of na de toevoeging van een van de bovengenoemde middelen de serumnatrium- en kaliumconcentratie te controleren. Op het einde heeft men het over de eerste paar weken en wordt frequente controle aanbevolen. Ook worden de ‘risicopatiënten’ en ‘ouderen’ genoemd als mogelijke te controleren populaties.
Er staat geen literatuurverwijzing bij deze aanbevelingen. Raadpleging van de literatuurlijst leerde mij wel dat in het boek van Rose et al.1 op bl. 454 uit een aantal experimenten bij gezonde vrijwilligers geconcludeerd wordt dat 3 weken na het starten met een thiazidediureticum er een biochemisch stabiel evenwicht lijkt te ontstaan in de natriumbalans. Risicopatiënten zoals ouderen, patiënten met hartfalen of levercirrose vormen wel de grootste groep van de patiënten in de gerefereerde literatuur, maar een goede weging van risico op basis hiervan is uiteraard niet mogelijk. Nergens kon ik in Medline, de Cochrane Library, in systematische reviews of prospectief follow-uponderzoek terugvinden dat een bepaalde frequentie van controles effectief is bij enerzijds het vroegtijdig opsporen van ernstige hyponatriëmie, of anderzijds bijdraagt tot het tijdig behandelen ervan, zodat ernstige complicaties met minder restschade behandeld of liever nog voorkomen worden.
De aanbeveling in de conclusie had mijns inziens moeten zijn dat in een gedefinieerde risicopopulatie goed opgezet gecontroleerd prospectief onderzoek nodig is naar de vraag of bij een dergelijke populatie een bepaalde frequentie van controles effectief en doelmatig is. Dit laatste klemt te meer omdat de risicopopulatie groot zou kunnen zijn, met mogelijk veel poliklinisch gecontroleerde patiënten of patiënten uit de huisartsenpraktijken of verpleeghuizen die zich dan apart voor biochemische controles moeten melden. De natriumconcentratie hoort toch al bij de meest aangevraagde routinebepaling, zoals bleek in niet gepubliceerd statusonderzoek in ons ziekenhuis.
Tenslotte dreigt het gevaar dat door een niet optimaal onderbouwde aanbeveling, zoals weergegeven in het artikel, bij een verdergaande juridisering van de geneeskunde, dokters de neiging krijgen de elektrolytenbepalingen nog frequenter aan te vragen. Enige jaren geleden werd een collega veroordeeld omdat deze het leukocytengetal bij een met thiamizol behandelde hyperthyreoïdiepatiënt met agranulocytose onvoldoende had gecontroleerd. Deze aanbeveling vindt men weliswaar terug in veel leerboeken, maar ook voor deze controle ontbreekt een goede wetenschappelijke onderbouwing.
Rose BD, Post T, Narins R. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2000.
(Geen onderwerp)
Almelo, oktober 2002,
Strikt genomen heeft collega Wollersheim gelijk: over de zin van controle van de serumconcentratie natrium kan geen zekere uitspraak worden gedaan als daar geen prospectief onderzoek naar is verricht. Een dergelijk onderzoek lijkt ons overigens zeer nuttig. Toch lijkt het ons gezien de gegevens die er wél zijn, niet verstandig om in afwachting van een dergelijk onderzoek niets te doen. Aanbevelingen in deze situatie zijn dan niet meer dan voorstellen, die redelijkerwijs nuttig zijn. Onze aanbevelingen moeten in dat licht worden gezien.
Collegae Wijnen et al. vullen onze waarnemingen op fraaie wijze aan. De thiazideprovocatietest demonstreert de pathofysiologische achtergrond. Het is echter moeilijk een uitspraak te doen over de zin van deze test alvorens met een thiazidediureticum wordt gestart.