Samenvatting
De chirurgisch oncologen hebben zich in 1981 verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie met het doel een zo goed mogelijk niveau van expertise in te brengen in de zich toen juist ontwikkelende multidisciplinaire behandeling van kanker. Sinds die tijd hebben vele ontwikkelingen bijgedragen aan de verbetering van de uitkomst van zorg voor de patiënt met een maligniteit. Chirurgen hebben daarin vaak een initiërende rol en een spilfunctie gehad. Daarnaast is er in de laatste jaren een sterk kwaliteitsbewustzijn ontwikkeld, leidend tot samenwerkingsverbanden waarin intensieve contacten bestaan. Tegelijkertijd is er een ontwikkeling gaande in de chirurgisch-oncologische zorg: die verandert van een aandachtsgebied waarin de breedte van de zorg voor de patiënt met een maligniteit centraal staat in een vorm van zorg per orgaansysteem, waardoor in multidisciplinaire zin veel meer diepgang ontwikkeld kan worden. Dit houdt tegelijkertijd het gevaar in van versnippering en het verlies van identiteit van de chirurg(-oncoloog). Bindend element blijft de spilfunctie die de chirurgisch oncoloog, misschien wel meer dan enige andere subspecialist, in de zorg voor de patiënt met een solide maligniteit heeft.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 2002,
Von Meyenfeldt (2002:1456-60) constateert het risico van fragmentatie van de zorg voor de kankerpatiënt en daarmee een potentieel verlies van de zorgkwaliteit. Hij wijst op het risico van anonimiteit van de behandelaar voor de patiënt, omdat ‘het multidisciplinaire team’ de behandelaar is. Vervolgens stelt hij dat de chirurg de ideale persoon is om de leiderschapsrol op zich te nemen. De redenen hiervoor zijn naar zijn mening: chirurgen stellen frequent de diagnose, zijn qua karakter en training leiders en beschikken over technieken die met name bij de behandeling van solide tumoren de effectiefste en vaak de enige behandelingsvorm van de maligniteit vormen. Ook in de palliatieve situatie stelt de auteur dat de chirurg, ter vermijding van versnippering van de zorg, zijn of haar taak als spil van de zorg op zich moet nemen.
Het is de vraag of de chirurg als spil en daarmee als primus inter pares de optimale situatie in de toekomstige zorg voor de patiënt met kanker garandeert. In het Academisch Ziekenhuis Groningen hebben wij een andere visie op de ideale toekomst. Veel kankerpatiënten zullen vanwege de aard van hun ziekte inderdaad door artsen van verschillende disciplines behandeld worden. De snijdend specialist voor patiënten met solide tumoren kan variëren van chirurg-oncoloog tot gynaecoloog-oncoloog, kno-arts, neurochirurg, et cetera. Alhoewel de snijdende specialisten een belangrijke bijdrage leveren als het om curatie gaat, blijkt het gelukkig in toenemende mate mogelijk om met additionele systeemtherapie en/of radiotherapie de kans op curatie te vergroten. Ondanks dit alles overlijden nog rond de 37.000 Nederlanders per jaar aan kanker. Het is niet te verwachten dat dit aantal veel verder teruggedrongen zal worden door nieuwe chirurgische ingrepen. De uitdaging voor de toekomst lijkt veel meer het optimaal benutten van andere modaliteiten. Men dient dus alle specialismen in het beloop van de ziekte te benutten.
Het is duidelijk dat het voordelen heeft wanneer kankerpatiënten in multidisciplinaire teams met specifieke aandacht voor het betreffende tumortype besproken worden.1 De gezamenlijke patiëntenbespreking dient plaats te vinden samen met diagnostische specialismen, zoals de radiologie en de pathologie, en mondt uit in een besluit over aanvullende diagnostiek en verdere behandeling. Ruiter en Van Krieken beschreven recent dat ‘de patholoog een actieve en proactieve participant in de beraadslagingen rond de patiënt is en in die rol geen behoefte heeft aan het laatste woord’.2 In deze bespreking dienen ook psychosociale en verpleegkundige elementen die van belang zijn als het gaat om het bepalen van de draagkracht binnen het behandelplan, meegewogen te worden. Regieverpleegkundigen kunnen ondersteuning verlenen bij het bewaken van de voortgang van het gehele zorgproces. Voor het goed functioneren van een tumorwerkgroep zijn een adequate ondersteuning en leiding van belang voor de kwaliteit.3 Voor de meeste tumorwerkgroepen zal het juist zeer motiverend zijn om met een roulerend voorzitterschap vanuit verschillende disciplines te werken. Afhankelijk van het type behandeling zal de patiënt in verschillende fasen van de ziekte een verschillende hoofdbehandelaar hebben. Als voorbeeld kunnen wij denken aan een borstkankerpatiënt die aanvankelijk in opzet curatief door de chirurg geopereerd wordt en daarna van de medisch oncoloog chemotherapie en hormonale therapie krijgt en door de radiotherapeut bestraald wordt. Als deze patiënt ooit metastasen op afstand ontwikkelt, zal meestal systeemtherapie ter palliatie aangeboden worden. Ook bestaat er een goede kans, dat er nog een keer radiotherapie gegeven moet worden en zal er soms nogmaals een operatie volgen. De huisarts zal met name in de eindfase vaak weer de belangrijkste rol spelen in de begeleiding van de patiënt.
Volgens ons moet daarom de conclusie zijn dat kankerpatiënten erbij gebaat zijn als het therapieplan in multidisciplinair verband op bepaalde momenten tijdens hun ziekte besproken wordt. De voorzitter van dit overleg dient ter zake kundig te zijn en kan als zodanig uit meerdere disciplines afkomstig zijn. De patiënt behoort tijdens de behandeling een hoofdbehandelaar te hebben met professionele kennis die het meest aansluit bij de behoefte en oncologische situatie van dat moment. Wie de hoofdbehandelaar is, dient voor patiënt, multidisciplinair team en huisarts op elk moment duidelijk te zijn. Bij deze opstelling betekent het ook dat de medisch specialist op een bepaald moment samen met de huisarts kan concluderen dat deze weer de coördinator van de zorg wordt. In een eindstadium van het ziekteproces kan de patiënt dan zoveel mogelijk thuis geholpen worden en kan onnodige belasting van de patiënt met bezoeken aan de kliniek worden voorkomen. Kortom, iedereen die betrokken is bij de behandeling van de kankerpatiënt kan de hoofdbehandelaar/coördinator zijn, het gaat om de juiste persoon op het juiste moment. Een optimale invulling van dit concept is een ambitieus doel, maar het is ons streven voor de toekomst.
Petty JK, Vetto JT. Beyond doughnuts: tumor board recommendations influence patient care. J Cancer Educ 2002;17:97-100.
Ruiter DJ, Krieken JHJM van. ‘De patholoog heeft altijd het laatste woord’. Med Contact 2002;57:1159.
Bakemeier RF, Beck S, Murphy JR. Educational and consultative functions, topics, and methods of hospital general tumor conferences. J Cancer Educ 1995;9:217-25.
(Geen onderwerp)
Maastricht, september 2002,
De opvatting van De Vries et al. verschilt niet zoveel van de mijne. Het beeld dat door hen geschetst wordt van de zorg voor de oncologische patiënt is helaas nog een ideaalbeeld. In de dagelijkse praktijk maak ik te frequent mee dat patiënten worden heengezonden voor zorg door de huisarts met de mededeling: ‘Ik kan niets meer voor u doen’, terwijl er geen behoorlijke en complete voorlichting aan die patiënt heeft plaatsgevonden. Deze situatie is ver verwijderd van het beeld, dat terminale zorg gegeven wordt in samenspraak van de huisarts met de specialist, waarmee het gebrek aan ervaringsdeskundigheid bij de huisarts wordt aangevuld vanuit de kennis in de tweede lijn.
Ik heb in mijn betoog slechts willen aangeven dat het de chirurg-oncoloog niet misstaat om ook in situaties waarin het mes niet meer van pas komt, de zorg van de patiënt op zich te nemen. Natuurlijk heeft het mijn voorkeur dat in een verband te doen dat door de collega's uit Groningen beschreven wordt.