Dames en Heren,
Braken komt veel voor bij kinderen. Indien het gepaard gaat met diarree is gastro-enteritis de frequentste oorzaak. Andere infecties, zoals luchtweg- en urineweginfecties, kunnen ook gepaard gaan met braken. De differentiaaldiagnose van braken is echter uitgebreid (tabel).
Aangezien braken vaak door gastro-intestinale aandoeningen wordt veroorzaakt, heeft de arts de neiging zich hier in eerste instantie op te richten. Bij braken zonder neurologische verschijnselen wordt niet primair aan een intracraniële oorzaak gedacht.
Dat braken bij kinderen het eerste symptoom van een hersentumor kan zijn, tonen de volgende vier ziektegeschiedenissen van patiënten welke de afgelopen jaren in een middelgrote niet-academische praktijk werden gezien.
Patiënt A, een 19 maanden oud jongetje van Turkse afkomst, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met sinds 3 weken bestaand braken. Een betrouwbare heteroanamnese werd bemoeilijkt door de taalbarrière. Het kind had aanvankelijk koorts, waarna het was gaan braken. Het braken trad…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Deventer, juli 2002,
Gaarne wil ik enkele kanttekeningen plaatsen bij de nuttige klinische les van Bos et al. (2002:1393-8). Zelf geven de auteurs al aan dat het neurologisch onderzoek van de beschreven kinderen niet optimaal is geweest, waarbij in het bijzonder de fundusscopie wordt genoemd. Opvallend is echter ook dat het meten van de schedelomtrek en de schedelpercussie ontbreken, maar er is meer. Niet voor niets is de kinderneurologie de laatste 30 jaar uitgegroeid tot een apart specialisme.
Hieronder ga ik kort in op een aantal aspecten dat mij bij het onderzoek van de in de les beschreven patiëntjes van belang lijkt en waarvan vermelding informatief zou kunnen zijn geweest.
- Meting van de schedelomtrek. Hoe jonger het kind, des te eerder verhoogde intracraniële druk zich zal manifesteren in te sterke toename van de schedelomvang. Ook ná het sluiten van de fontanel, dus in de peuter- en kleutertijd, kan de schedel nog een relatief te sterke groei vertonen. Meten van de schedelomtrek hoort standaard bij het kinderneurologisch onderzoek.
- Schedelpercussie. Tot ongeveer het 10e jaar kunnen de schedelnaden onder invloed van verhoogde intracraniële druk losgaan en wijken, wat bij kloppen op de schedel, bijvoorbeeld naast de coronairnaad, een karakteristiek geluid geeft alsof men klopt op een gebarsten pot of klomp: ‘bruit de pot fêlé’. Dit is duidelijk een ander geluid dan het zachte ‘rammeltje’ dat men hoort bij kloppen op de zelfde plaats bij normale kinderen van ongeveer 18 tot 24 maanden.
- Auscultatie van de schedel. Bij scherp luisteren hoort men vaak een zacht systolisch geruis dat geen betekenis heeft, maar dat in pathologische situaties abnormaal luid kan worden, bijvoorbeeld bij ernstige anemie, maar soms ook bij verhoogde intracraniële druk. Hoort men een duidelijke systolische én diastolische souffle, dan is er waarschijnlijk een arterioveneuze shunt waarbij, in speciale gevallen, ook verhoogde intracraniële druk kan optreden.
- Bij nauwkeurige observatie van de oogmotoriek, ook bij de patiënt in zijligging, kan men bij tumoren in de hersenstam of in de achterste schedelgroeve vaak een nystagmus waarnemen, bijvoorbeeld een ‘niet-benigne positienystagmus’.
- Bij beschrijving van patiënten met centrale neurologische aandoeningen behoren naar mijn mening de voetzoolreflexen te worden vermeld. De interpretatie hiervan is bij kinderen, zeker in het eerste levensjaar, moeilijk, maar een onderzoeker met ervaring kan er belangrijke aandoeningen mee op het spoor komen.
- Funduscopie. Bij kinderen weliswaar moeilijk, maar vrijwel altijd goed mogelijk, zeker wanneer men de techniek van het indirecte oogspiegelen beheerst. Soms kan men tijdens het spiegelen op deze wijze een fijne nystagmus waarnemen die men met het blote oog zou missen. Iedereen kan zich de vaardigheid van het indirect spiegelen door geduldig oefenen eigen maken; aan te raden voor alle neurologen en zeker voor kinderneurologen in opleiding.
Men kan zich afvragen: waarom al dit verfijnde en wellicht wat ouderwetse onderzoek? Alle twijfel kan toch worden weggenomen met toepassing van de moderne beeldvormende technieken? Dat laatste is waar, maar juist bij kinderen is voor adequaat CT- of MRI-onderzoek vaak sedatie of narcose noodzakelijk, een nadeel zowel in medisch als logistiek opzicht. Goed onderzoek door een ervaren kinderneuroloog kan in een vroeg stadium ernstige aandoeningen op het spoor komen, maar deze ook zo onwaarschijnlijk maken dat afwachten gerechtvaardigd is. Overbodig onderzoek wordt dan voorkomen, want het lijkt mij niet zo onwaarschijnlijk dat in zo'n klinische les enkele gevallen worden uitgelicht terwijl er een groot aantal tegenover staat waarbij het beeldvormend onderzoek geen afwijkingen heeft opgeleverd; waarmee ik niet wil zeggen dat dit onderzoek dan altijd overbodig is geweest.
Mijn opmerkingen zijn niet bedoeld als kritiek, maar als aanvulling. De klinische les van Bos et al. en mijn commentaar daarop onderstrepen het belang van de aanwezigheid van goede kinderneurologische expertise in de grotere niet-academische ziekenhuizen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 2002,
Inderdaad behoort het meten van de schedelomtrek standaard tot het kinderneurologisch onderzoek. Vaak wordt vergeten dat deze meting ook boven de leeftijd van 1 jaar nuttige informatie kan geven, zeker als een uitgangswaarde beschikbaar is. De opmerkingen over schedelpercussie en -auscultatie kunnen wij onderschrijven, maar beide zullen niet de eerste onderzoeken zijn van een kinderarts bij kinderen die zich presenteren met de beschreven symptomen. Letten op oogbewegingsstoornissen is een simpel onderzoek en geeft soms de sleutel tot de diagnose. Reflexen horen zeker bij het kinderneurologisch onderzoek. Met name asymmetrieën geven belangrijke informatie.
Wij zijn het voor het grootste deel eens met het aanvullende commentaar. Deze klinische les was echter juist bedoeld om het belang van een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek te benadrukken, waarna een differentiaaldiagnose opgesteld dient te worden. Op indicatie kan dan een volledig kinderneurologisch onderzoek verricht worden. Om bij elk ziek kind een volledig kinderneurologisch onderzoek uit te voeren is niet haalbaar. Tevens geeft deze les aan dat het belangrijk is dat er in opleidingscentra voor kinderartsen en neurologen kinderneurologische expertise aanwezig is.