Verscholen lokaal recidief na een mammasparende behandeling

Utrecht, juni 2002,

Bouwmeester et al. concluderen in hun artikel (2002:1017-9) dat ‘MRI geen plaats heeft in de routinescreening van patiënten na borstsparende therapie’ en dat ‘klinisch onderzoek en een gezonde dosis achterdocht de pijlers blijven waarop de diagnostiek van een recidiefmammacarcinoom steunt’. Bovendien suggereren zij dat er in deze situatie wellicht een belangrijke plaats zou zijn voor scintimammografie, vanwege de hoge specificiteit. De auteurs lijken echter bij het funderen van deze stellingen voorbij te gaan aan een aantal wetenschappelijke onderzoeksresultaten.

MR-mammografie is een waardevolle techniek voor de detectie van borstkanker. De diagnostiek berust op de detectie van een met contrast aankleurende afwijking. In verschillende studies wordt een sensitiviteit voor de detectie van invasieve carcinomen gerapporteerd die varieert van 91 tot 100% en een specificiteit van 58 tot 93%. Er is op dit moment geen onderzoek bekend waarvan de sensitiviteit met betrekking tot de diagnostiek van mammacarcinoom zo hoog is als MR-mammografie.1 Deze onderzoekstechniek is daarom vooral waardevol in situaties waarbij de sensitiviteit van de borstkankerdetectie door andere methoden is verminderd of de a-priorikans op borstkanker is toegenomen. De evaluatie van de geopereerde en bestraalde borst weerspiegelt een combinatie van beide situaties: door littekenvorming en oedeem is de sensitiviteit van lichamelijk onderzoek en conventionele beeldvormende methoden verminderd, terwijl het risico op borstkanker is toegenomen.

Teneinde in de geopereerde en bestraalde borst van de hoge sensitiviteit van MR-mammografie gebruik te kunnen maken, dient een aantal tijdsintervallen in acht te worden genomen. Littekenvorming en radiatie-effecten kunnen op de MR-scan aankleurende gebieden veroorzaken. Deze ontstaan 2 weken na de operatie en zijn 12 maanden na het beëindigen van de bestraling verdwenen. In dit tijdsinterval dient MR-mammografie niet te worden verricht, omdat zowel de detectie van mammacarcinoom als het onderscheid met benigne afwijkingen is afgenomen.2 3 Buiten dit tijdsinterval heeft MR-mammografie echter een sensitiviteit voor het opsporen van lokaal recidief van 91-100%, bij een specificiteit van circa 80-90%.4 5 In deze periode treden bovendien vrijwel alle lokale recidieven op. Drew et al. rapporteren een sensitiviteit van klinisch onderzoek, mammografie en MRI van respectievelijk 89, 67 en 100% bij een klinisch vermoeden van een recidief; de specificiteit in deze situatie was respectievelijk 76, 85 en 93%.6 Het behoeft geen betoog dat voor het opsporen van een klinisch occult recidief MRI van nog grotere betekenis is. Dit wordt onder andere aangetoond in de publicatie van Kramer et al.7 Voor het opsporen van lokaal recidief rapporteren deze onderzoekers een sensitiviteit van MRI van 91%, vergeleken met 85% voor echografie, 67% voor mammografie en 51% voor lichamelijk onderzoek.7 Naar onze mening is er nagenoeg geen indicatiegebied voor scintimammografie. Bij de combinatie van een palpabele afwijking en een niet te beoordelen mammogram is de sensitiviteit van echografie reeds hoger dan scintimammografie: 92 versus 83%.8 De noodzakelijke echogeleide punctie (tripeldiagnostiek) staat garant voor een hoge specificiteit. Bij niet-palpabele afwijkingen zijn de sensitiviteit en specificiteit van scintimammografie onaanvaardbaar laag, respectievelijk 79 en 72%.9 Bij een vergelijkend onderzoek tussen MRI en scintimammografie van mammografisch moeilijk te classificeren laesies toonde MRI een sensitiviteit van 86% en scintimammografie een van 57%, bij een vrijwel gelijke specificiteit.10 Groot nadeel van scintimammografie is bovendien dat er geen nauwkeurige beeldgestuurde puncties voor cytologisch of histologisch onderzoek mogelijk zijn. Dit gaat wel op voor mammografie, echografie en MRI.

Op basis van wetenschappelijk onderzoek concluderen wij dat er momenteel voor MRI een belangrijke rol is weggelegd voor de evaluatie van patiënten die geopereerd en bestraald zijn voor mammacarcinoom. Dit geldt zowel voor de geopereerde dan wel bestraalde borst als voor de contralaterale mamma. Tevens concluderen wij dat bij een zorgvuldige indicatiestelling en het hanteren van de juiste tijdsintervallen er in deze situatie slechts sporadisch behoefte zal zijn aan scintimammografie.

Arnhem, juli 2002,

Ons artikel is bedoeld om de arts in de eerste lijn te attenderen op de problemen die de detectie van recidieven na mammasparende therapie met zich meebrengt en om duidelijk te maken dat men niet blind moet afgaan op de uitslag bij mammografie.

Geenszins was het daarbij de bedoeling een negatief oordeel te vellen over de doeltreffendheid van het MR-mammogram. Het is een goede en nuttige onderzoeksmethode, die ook haar beperkingen kent, bijvoorbeeld ten aanzien van de detectie van microcalcificaties en claustrofobie bij de patiënt. De scintimammografie is een minder bekende onderzoeksmethode, die het verdient om onder de aandacht gebracht te worden, wat wij geprobeerd hebben te doen.

Amsterdam, juli 2002,

Het artikel van Bouwmeester et al. schetst de problemen die optreden bij vermoeden van lokale recidivering na behandeling van solide tumoren (2002:1017-9). Voorafgaande operatie en bestraling hebben de oorspronkelijke anatomische verhoudingen verstoord en littekenweefsel heeft de plaats van het tumorgebied ingenomen. Lichamelijk onderzoek wordt hierdoor belemmerd en afbeeldingen verkregen met radiologische technieken die de anatomie reflecteren zijn vaak moeilijk te interpreteren. Positronemissietomografie (PET) wordt niet gehinderd door deze beperkingen en ik verbaas me erover dat de beschreven drie patiënten met een lokaal recidief van mammacarcinoom na borstsparende behandeling geen PET hebben ondergaan. Mammacarcinoomweefsel heeft een grote affiniteit voor het daarbij gebruikte radioactieve glucosederivaat en wordt daardoor zichtbaar gemaakt. De opname van het radiofarmacon wordt niet beïnvloed door veranderde anatomische verhoudingen en omgevend littekenweefsel. PET is daarom bij uitstek geschikt voor detectie van lokaal recidief van uiteenlopende typen tumoren, ook van mammacarcinoom.1 2 Vroegtijdige opsporing is van belang, omdat ongeveer 60% van deze patiënten geneest als operatieve behandeling mogelijk is.3 Overigens vraag ik mij af of er bij de genoemde drie patiënten wel sprake was van een lokaal recidief na 8, 17 en 16 jaar. Hoewel mammacarcinoom een geprotraheerd beloop kan hebben en na vele jaren kan terugkomen, treedt lokale recidivering meestal eerder op.3 Behalve van lokaal recidief kan er ook sprake zijn geweest van een tweede primaire tumor. Wanneer het om histologisch verschillende typen tumoren gaat is dat wel duidelijk, anders is het onderscheid vaak niet goed te maken. Ook primair mammacarcinoom is goed detecteerbaar met PET.4 PET is in toenemende mate beschikbaar in ons land en de techniek is ook voor patiënten in Arnhem toegankelijk.

Arnhem, augustus 2002,

De reden waarom geen gebruik gemaakt werd van de PET-scan is dat in de periode dat de recidieven bij deze patiënten ontstonden de PET-scan nog niet beschikbaar was. Wat betreft de discussie of het hier recidieven of tweede primaire tumoren betreft, kan vermeld worden dat bij alle patiënten hetzelfde tumortype werd aangetroffen en het derhalve zeer waarschijnlijk is dat het hier wel degelijk recidieven betreft.