Fysische diagnostiek - rectaal toucher

Assen, april 2002,

Met interesse heb ik het artikel gelezen van Van Driel et al. (2002:508-12).

Van prof.Hijmans van den Bergh en prof.Borst leerden wij vroeger een patiënt van top tot teen, van pupilreflex tot Babinski, te onderzoeken; een rectaal toucher hoorde daar ook bij; men moest er de tijd voor nemen. Terecht stellen Van Driel et al. dat op grond van het rectaal toucher een afwijking niet uitgesloten kan worden. Zij zullen mij toestaan een aanvulling op hun artikel te geven.

Bij palpatie van de buik komt het voor dat de patiënt of patiënte door emotionele weerstanden de buikmusculatuur erg aanspant, zodat palpatie van de buik onmogelijk en waardeloos is. Met geruststelling lukt het meestal wel de buikmusculatuur te laten ontspannen. Een enkele keer lukt dat niet.

Men kan dan als volgt te werk gaan: men doet het rectaal toucher en laat dan de vinger in het rectum. De patiënt of patiënte geeft al zijn of haar aandacht aan de vinger in het rectum, en vergeet de buik aan te spannen. Als men dan met de andere hand tegelijkertijd de buik palpeert, is palpatie van de buik redelijk mogelijk; het vereist wel enige oefening.

Tegenwoordig is deze ingewikkelde constructie obsoleet te noemen; maar vroeger kon men elk steentje gebruiken dat tot het stellen van de diagnose kon bijdragen. Mogelijk kan een generalist er zijn voordeel mee doen. Hoewel deze anekdotische aanvulling niet direct in verband staat met de inhoud van het artikel, meen ik deze toch te kunnen geven.

Groningen, april 2002,

Ons ontbreekt de ervaring die collega Mulkens schetst. Wellicht is zijn suggestie ook bruikbaar op spoedpoli's en dergelijke.

Nijmegen, april 2002,

In het stuk van Van Driel et al. (2002:508-12) ontbreken enkele zaken, waar ik studenten en assistenten op wijs in het medisch onderwijs en de consultatiebureau- en huisartsen tijdens nascholingsbijeenkomsten. Dit slaat speciaal op het onderzoek bij kinderen, waar het bezwaar dat de toucherende vinger niet zo ver komt, veel minder telt. Als ligging komt in het algemeen de rugligging in aanmerking, waarbij het best de verschillende elementen beoordeeld kunnen worden.

Op de eerste plaats heb ik van professor Jordan en professor Nuboer in Utrecht destijds geleerd een onderzoek systematisch te beginnen met inspectie in rust en beweging; ook werd mij bijgebracht tijdens het uitvoeren van het toucher, na beoordeling van de werking van de sphincter externus en van de knijpkracht, zowel de inhoud van het rectum als de wand en de omgeving afzonderlijk te beoordelen.

Bij inspectie bij kleine kinderen kan aan het licht treden dat de anus te ver naar voren gelegen is en kan er sprake zijn van een ‘anterior displaced’ anus, waarbij de hele normale anus naar voren verplaatst is; ook kan een perineale fistel bestaan, dus een vorm van anusatresie. In dit laatste geval is de opening meestal niet voor de voorzichtig toucherende vinger toegankelijk in tegenstelling tot die van de normale anus, die wel goed gepasseerd kan worden. Fecesresten rond de anus bij oudere kinderen zijn typisch voor de kinderen met chronische obstipatie, terwijl een kind met de ziekte van Hirschsprung supercontinent is. Een leeg rectum bij voelbare scybala in de buik bij obstipatieklachten kan wijzen op de ziekte van Hirschsprung, die gelukkig tegenwoordig meestal al bij de geboorte ontdekt wordt, maar soms pas veel later, hoewel de klachten dan tot de geboorte teruggaan met een meconiumlozing pas na de eerste 24 uur. Na operatie voor de ziekte van Hirschsprung doet zich soms een enterocolitis voor, doordat het onderste in situ gebleven deel van de darm nog aganglionair is en de enige en snelste remedie is dan het rectaal toucher waarbij de geretineerde lucht en de dunne ontlasting de kans krijgen eruit te spuiten. Zodra weer rondom de toucherende vinger darmwand gevoeld wordt, in plaats van een leegte, is het probleem over. Ook kan bij obstipatieproblemen het toucher met de vraag aan de patiënt om in de vinger te knijpen en te persen als de vinger van de onderzoeker in situ is, wijzen op een spastisch bekkenbodemsyndroom als geen ontspanning optreedt bij het persen. Bij buikpijn en mictieproblemen, met name bij herhaalde urineweginfecties, moet ook altijd gedacht worden aan obstipatie en het toucher kan deze diagnose direct bevestigen en de therapie beïnvloeden. Bij een prolaps bij kinderen kan bij systematisch onderzoek soms een poliep op het rectumslijmvlies getoucheerd worden. Achter de rectumwand tegen het sacrum kan een vooral inwendig gelegen sacrococcygeaal teratoom of een presacrale dermoïdcyste gevoeld worden. Ook bij die gevallen van appendicitis waar de appendix naar beneden in het kleine bekken hangt en het onderzoek van de buik en een psoasfenomeen geen aanwijzingen voor een naar voren of achteren gelegen ontstoken appendix opleveren, kan het rectaal toucher een goede bijdrage leveren, mits deze zo voorzichtig wordt uitgevoerd dat niet overal pijn wordt aangegeven. Overigens kan men bij de vraag aan het jonge kind waar de pijn zich voordoet beter afgaan op de ademhaling of het gezicht dan op het antwoord dat gegeven wordt. Tot slot zijn ook ovariumcysten bij het kind vaak goed bimanueel te voelen via een rectaal toucher.

Ik hoop dat deze opmerkingen ertoe leiden dat het rectaal toucher ook bij het kind niet vergeten wordt, maar dat een bewuste keuze gemaakte wordt voor een toucher op indicatie.

Groningen, mei 2002,

Wij danken collega Severijnen hartelijk voor zijn waardevolle aanwijzingen. Ook wij instrueren studenten en assistent-geneeskundigen om het rectaal toucher bij kinderen in rugligging te doen.