Verminderd leven voelen en een sinusoïdaal patroon op het cardiotocogram: 2 alarmsignalen

Dames en Heren,

Het registreren van het foetale hartritme met behulp van het cardiotocogram (CTG) wordt in het algemeen gebruikt om de toestand van de foetus tijdens de zwangerschap en durante partu te bewaken. Periodieke veranderingen in het foetale hartritme in relatie tot de uteriene activiteit en de kenmerken van het basisritme, zoals tachycardie, variabiliteit, acceleraties en deceleraties, zijn alle gecorreleerd met de foetale conditie. Een sinusoïdaal foetaal patroon op het CTG wordt in het algemeen beschouwd als een zeldzaam en omineus teken van foetale nood. Het ritme is in vele verschillende klinische situaties gerapporteerd en hoge morbiditeits- en sterftecijfers zijn gepubliceerd.1 Echter, het kan ook samengaan met een goede foetale uitkomst en zelfs met fysiologische activiteit van een gezonde foetus.

Het sinusoïdale foetale patroon werd in 1972 voor het eerst beschreven bij ernstige resusimmunisatie en als volgt gedefinieerd: een regulair sinusritme dat oscilleert met een min of meer vaste frequentie en amplitude, waarbij verlies van variabiliteit optreedt.2 In het algemeen wordt gesteld dat een sinusoïdaal CTG-patroon gekenmerkt wordt door oscillatoire schommelingen rond een basisfrequentie met een cyclus van 2-5 oscillaties/min, waarbij de amplitude van de sinus 5-15 slagen/min bedraagt en snelle variaties afwezig zijn. Acceleraties zijn eveneens afwezig, deceleraties kunnen wel voorkomen.3 Hierbij moet worden opgemerkt dat in de meeste gepubliceerde gevallen waarvoor een fatale afloop werd beschreven, de amplitude groter dan 25 slagen/min was.4 In de literatuur vindt veel discussie plaats over dit CTG-patroon, waarvan de klinische betekenis moeilijk te interpreteren is.

Wij beschrijven een patiënt bij wie het optreden van een sinusoïdaal foetaal patroon ante partum de voorbode was van een fatale afloop van de zwangerschap.

Patiënt A, een 24-jarige primigravida, werd door de verloskundige bij een termijn van 35 2/7 week verwezen wegens foetale bradycardie (90-100 slagen/min). De zwangerschap was ongecompliceerd verlopen tot een week vóór de verwijzing. De voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. Patiënte gebruikte geen medicatie, rookte circa 5 sigaretten per dag en dronk 1 à 2 glazen alcohol per week. Haar bloedgroep was 0, positief. Sinds een week voelde patiënte minder leven dan eerder in de zwangerschap het geval was. Bij onderzoek door de verloskundige rees een klinisch vermoeden van groeiachterstand. Naar aanleiding hiervan werd door de verloskundige een echoscopie aangevraagd bij een extramuraal centrum voor eerstelijnsdiagnostiek, waarbij het volgende werd geconstateerd: ‘Hartactie aanwezig, weinig vulling van blaas en maag, nieren geen bijzonderheden, aspect placenta normaal, vruchtwater normaal.’ Het caput was door indaling niet te beoordelen. De groei van de foetus was ‘symmetrisch volgens het 50e percentiel’. Op grond van deze gegevens werd geadviseerd de echoscopie te herhalen binnen twee weken. In verband met het persisteren van verminderd leven voelen en een trage foetale hartactie werd patiënte vier dagen later alsnog door de verloskundige ingestuurd.

Bij opname op de afdeling Verloskunde was patiënte niet in partu. Het CTG vertoonde een sinusoïdaal patroon met een frequentie van 120-145 slagen/min (figuur 1). Naar aanleiding van dit patroon en het verminderd leven voelen werd direct besloten tot een sectio caesarea, zonder dat verder aanvullend onderzoek werd verricht.

De pasgeborene, een jongetje van 3050 g, had een slechte start met Apgar-scores van 3 en 5 na respectievelijk 1 en 5 min. Respiratie en reactie op prikkels waren afwezig. Hierop werd hij met masker en ballon beademd. In verband met onvoldoende reactie werd hij vervolgens geïntubeerd. Laboratoriumonderzoek van capillair bloed direct post partum gaf als uitslagen: hemoglobine (Hb): 2,7 mmol/l; hematocriet (Ht): 0,14 l/l; trombocyten: 22 × 10⁹/l en leukocyten: 70,7 22 × 10⁹/l (niet gecorrigeerd voor erytroblasten). Een röntgenfoto van de thorax toonde goed ontplooide longen. Wegens beademingsbehoefte werd het kind overgeplaatst naar de afdeling Neonatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum.

Bij lichamelijk onderzoek werd een opvallend bleke hydropische pasgeborene gezien met petechiën en purpura over het gehele lichaam. Er waren geen evidente dysmorfieën. De schedel had een pasteus aspect en de fontanel was opvallend vol. Over hart en longen werden geen bijzonderheden gehoord. Het abdomen was bol en gespannen; peristaltiek was aanwezig. De lever was 4 à 5 cm palpabel, de milt 2 à 3 cm met een stompe rand. Tevens bestond ascites. Bij oriënterend neurologisch onderzoek werden gezien: knipperen met de ogen, smakken, strekbewegingen, een overstrekte stand en duidelijke hypertonie met gekromde tenen en vingers. Bij laboratoriumonderzoek werden opnieuw een ernstige anemie (Hb: 2,2 mmol/l; Ht: 0,11 l/l) en een trombocytopenie (41 × 10⁹/l) vastgesteld. In de leukocytendifferentiatie werd een leukopenie met linksverschuiving vastgesteld (leukocyten 7,2 × 10⁹/l, 20 staafvormigen en 41 segmentkernigen). De elektrolyten en nierfuncties waren normaal. De leverfuncties waren: bilirubine: 70 ?mol/l (referentiewaarde: figuur 2). Gezien de ernst van de situatie en de sombere prognose werd de volgende dag in overleg met de ouders besloten tot abstinentie. Kort daarna overleed het kind in het bijzijn van de ouders. Zij gaven toestemming voor obductie.

Post mortem bleek onderzoek naar cytomegalovirus, rubella, parvovirus B19, herpes-simplexvirus en Toxoplasma negatief te zijn. Viruskweken van longen, lever en milt gaven geen aanwijzingen voor een congenitale infectie. Uit pathologisch onderzoek bleek dat het kind was overleden ten gevolge van een intra-uterien ontstane massale intra-parenchymateuze bloeding in de rechter helft van het cerebrum. In de placenta werd een basale partiële solutio geconstateerd. Laboratoriumonderzoek bij de moeder toonde een Hb-concentratie van 6,0 mmol/l en een trombocytenaantal van 161 × 10⁹/l. De nier- en leverfuncties waren normaal. Een foetomaternale transfusie werd uitgesloten (de Kleihauer-Betke-test was negatief).

Bij onderzoek naar hematologische afwijkingen waren de uitslagen negatief voor de directe Coombs-test en voor de bepaling van antilichamen tegen erytrocyten. Echter, antilichamen tegen trombocyten bleken positief te zijn voor het ‘humaan plaatjesantigeen’(HPA)-1a, wat duidt op de aanwezigheid van een allo-immuno-trombocytopenie. Dit wijst erop dat allo-immunotrombocytopenie de oorzaak was van de intra-uterien opgetreden hersenbloedingen.

Het sinusoïdaal foetaal patroon is een zeldzaam foetaal hartritmepatroon. De frequentie ervan tijdens de partus varieert in de literatuur van 0,3 tot 5,4 (gemiddeld: 1,4).1 Ante partum wordt het bewaken van het foetale hartritme in het algemeen alleen toegepast bij zwangerschappen met een verhoogd risico. Bij patiënten uit deze groep komt sinusoïdaal foetaal patroon voor bij 0,21-0,25.1 De pathofysiologie van het sinusoïdaal foetaal patroon is nog niet opgehelderd. Een meerderheid van onderzoekers gaat ervan uit dat het hier een toestand van foetale hypoxie betreft. Echter, er is geen aanwijsbare relatie beschreven in de literatuur.

Het sinusoïdale CTG-patroon is bij verschillende klinische omstandigheden gevonden (tabel 1).1 Bij intra-partum- en met name ante-partumregistraties blijkt anemie een belangrijke rol te spelen. In de overgrote meerderheid van de gevallen was immunisatie de onderliggende ziekte. De relatie tussen het sinusoïdaal foetaal patroon en immunisatie wordt met name gesuggereerd door de hoge prevalentie. In een studie bij 42 patiënten werd dit patroon 9 maal (21) geobserveerd.13 Het sinusoïdaal foetaal patroon komt voor bij 11-13 anemische foetussen.1 Andere klinische situaties waarbij het geobserveerd werd, zijn navelstrengcompressie,4 serotiniteit,4 5 en zuig- en ademhalingsbewegingen van de foetus.6 7 Het vóórkomen ervan bij serotiniteit zou kunnen berusten op het ontstaan van navelstrengcompressie door een afname van de hoeveelheid vruchtwater. Toediening van analgetica, zoals pethidine en morfine, kan veranderingen bewerkstelligen in het foetale hartritme, met name wat betreft de variabiliteit. Hierbij kan tevens een sinusoïdaal foetaal patroon optreden.8-12

De prognose van het sinusoïdaal foetaal patroon dat gerelateerd is aan geneesmiddelen, lijkt goed te zijn. Als prognostische factoren van het sinusoïdale CTG-patroon worden genoemd de amplitude, de duur van het sinuspatroon en de frequentie van het oscilleren. Zowel de pH van bloed verkregen uit microbloedonderzoek als de pH van navelstrengbloed is negatief gecorreleerd aan de amplitude van het sinusoïdaal foetaal patroon.5 Bij sinusoïdale patronen met een amplitude groter dan 25 slagen/min blijkt de perinatale sterfte significant hoger te zijn dan bij een kleinere amplitude.4 Over de invloed van de oscillatiefrequentie bestaat in de literatuur geen concensus; zowel een goede uitkomst van de zwangerschap als een slechte prognose werd ermee geassocieerd.4 14

Diagnostiek en interpretatie van een sinusoïdaal foetaal patroon zijn niet altijd eenvoudig. Het wordt lang niet altijd herkend en het is weinig beschreven in de literatuur. In een retrospectief onderzoek van 72 foetussen met een sinusoïdaal CTG-patroon die ante partum werden geregistreerd, overleed 42 perinataal, had 43 ernstige morbiditeit en bleek 15 na de geboorte gezond.1 Bijna alle kinderen bij wie er immunisatie bij de moeder bestond of ernstige anemie bij de foetus, overleden of waren ernstig ziek. Bij 70 van de kinderen bij wie deze problemen niet bestonden, was de uitkomst normaal.

Na het vaststellen van een sinusoïdaal foetaal patroon zou men logischerwijs moeten bepalen of foetale anemie bestaat en of de moeder geïmmuniseerd is (tabel 2). In het laatste geval blijkt een sinusoïdaal patroon een betrouwbare indicator te zijn voor een ernstig aangedaan kind.13 Tevens is het van belang om een foetomaternale bloeding uit te sluiten door middel van de Kleihauer-Betke-test (hierbij wordt foetaal hemoglobine in de circulatie van de moeder aangetoond). Bij een negatieve uitslag kan echografisch onderzoek nuttig zijn om hydrops foetalis uit te sluiten.

In deze casus was er volgens de genoemde definitie een sinusoïdaal CTG-patroon met een basisfrequentie rond de 140 slagen/min, een amplitude van 10-20 slagen/min en ongeveer 2,5 cycli/min. Bij het optreden van het sinusoïdaal foetaal patroon ante partum blijkt anemie in de overgrote meerderheid van de gevallen een rol te spelen. Dit gold ook voor onze patiënt, bij wie de anemie waarschijnlijk ontstond ten gevolge van de uitgebreide bloedingen in cerebro op basis van neonatale allo-immunotrombocytopenie (NAITP).

Bij dit vrij zeldzame ziektebeeld vormt de moeder antistoffen tegen paternale antigenen op de trombocyten van het kind. Het gaat hier om trombocytspecifieke alloantigenen, waarvan het HPA-1a het frequentst voorkomt. Patiënt A bleek homozygoot negatief te zijn voor dit alloantigeen. Antistoffen behorend tot de IgG-klasse kunnen de placenta passeren en afbraak van foetale trombocyten veroorzaken. De belangrijkste complicatie is het optreden van intracraniële bloedingen bij het kind. In retrospectieve onderzoeken kwamen deze voor bij 20-30 van de kinderen met NAITP.15 16 Bij ongeveer 25-50 van hen ontstaat de bloeding reeds in utero, zo ook in deze casus.17 Bij vrouwen met een eerder kind met een hersenbloeding zou de NAITP in de volgende zwangerschap mogelijk ernstiger zijn en dus gepaard gaan met een hoger risico op hersenbloeding.18 Intensieve controle ter preventie van deze complicatie is noodzakelijk bij een volgende zwangerschap, zoals eerder beschreven werd in dit tijdschrift.19

Belangrijk in deze casus is het moment geweest dat de moeder voor het eerst minder leven voelde, een week vóór opname. Verminderd leven voelen is een teken dat serieus genomen moet worden en vraagt om nader onderzoek. In dit stadium zou een verwijzing naar een gynaecoloog hebben moeten plaatsvinden, zodat de klinische situatie met behulp van echografie en cardiotocografie beoordeeld kon worden. Mogelijk is dit symptoom een eerste uiting geweest van het ontstaan van de uitgebreide intracraniële bloedingen bij het kind. Pathologisch onderzoek van het cerebrum wees uit dat de bloedingen in utero ontstonden. De echoscopie die antenataal gemaakt werd naar aanleiding van het verminderd leven voelen, gaf hierover geen uitsluitsel, daar het caput niet te beoordelen was. Tekenen van hydrops foetalis werden in het zeer beknopte en onvolledige verslag niet vermeld. Directe actie werd niet ondernomen; pas dagen later werden bij opname een bradycardie en een sinusoïdaal foetaal patroon op het CTG vastgesteld. Dit patroon, het verminderd leven voelen en het feit dat de patiënt niet in partu was, zodat geen microbloedonderzoek verricht kon worden, waren redenen om direct te besluiten tot een sectio caesarea, zonder verder aanvullend onderzoek (echografie) te verrichten.

Dames en Heren, men moet verminderd leven in de zwangerschap te allen tijde serieus nemen en hierbij adequaat handelen. Verminderd leven dient een reden tot verwijzing naar de tweede lijn te zijn en een sinusoïdaal foetaal patroon op het CTG is een extra alarmsignaal dat reden tot termineren van de zwangerschap kan zijn.