Pleuravocht en empyeem als complicatie van pneumonie

Rotterdam, maart 2002,

In het artikel van Bauwens et al. (2002:464-9) herkennen wij de dilemma's waarvoor men wordt geplaatst bij de diagnostiek en behandeling van pneumonie met pleuravocht. Bij het samenstellen van het Werkboek kinderlongziekten1 werd ook ons duidelijk dat voor de behandeling van pneumonie met pleuravocht geen ‘evidence-based’ richtlijnen op te stellen zijn en dat gewerkt moet worden met consensus, of het nu om kinderen of om volwassenen met deze aandoening gaat. Voor beide groepen patiënten lijkt er consensus te bestaan over het belang van snel beginnen met adequate antibiotische behandeling, over het nut van een diagnostische punctie indien patiënten nog niet voorbehandeld zijn met antibiotica, en over het belang van het draineren van parapneumonische effusie dan wel empyeem indien de klinische conditie daartoe noopt (als de patiënt duidelijk ziek is of last heeft van aanzienlijke dyspneu). Indien drainage van een empyeem geïndiceerd lijkt, is de rechter arm van de voorgestelde beslisboom een logische richtlijn. Over andere aspecten van de behandeling bestaat er geen consensus.

Gezien het gebrek aan goed klinisch onderzoek naar de effectiefste behandeling lijkt er veel voor te zeggen om de klinische conditie van de volwassen patiënt te gebruiken als belangrijkste richtlijn voor verdere behandeling.1 Een empirische behandeling komt voort uit ervaring bij geselecteerde patiënten. Het is bijvoorbeeld niet bekend welk percentage van de patiënten met pneumonie en pleuravocht in de huisartsenpraktijk goed herstelt zonder verder onderzoek of zonder interventie behalve antibiotische behandeling. Dit aspect blijft in het artikel van Bauwens et al. onderbelicht. In de praktijk zullen de meeste patiënten die naar de tweede- of derdelijnszorg verwezen worden antibiotisch voorbehandeld zijn, waardoor de interpretatie van de samenstelling van pleuravocht wordt beïnvloed. Het lijkt ons dat zeker in dat geval een individueel stroomdiagram gebruikt moet worden, waarbij vooral de klinische conditie het beleid moet blijven bepalen.

De auteurs voeren sterfte en morbiditeit aan als argumenten voor een agressief drainagebeleid bij alle patiënten met pleuravocht bij een pneumonie. Wij vragen ons af of deze aanbeveling niet vooral het empyeem betreft,2 en met name de zeer zieke of traag herstellende patiënten – niet die met een (beginnende) parapneumonische effusie. Wellicht bedoelen de auteurs specifiek de agressieve benadering van het empyeem, maar dat kan duidelijker in de tekst weergegeven worden. Volgens ons bestaat er geen bewijs voor de meerwaarde van het snel verwijderen van een parapneumonische effusie vergeleken met uitsluitend antibiotische behandeling als het gaat om uitkomsten als sterfte, morbiditeit of opnameduur. In samenhang hiermee vragen wij ons af wat volgens de auteurs de (therapeutische) consequentie moet zijn van de controlepunctie binnen enkele dagen bij patiënten bij wie in eerste instantie geen empyeem werd gevonden, maar wel een lage pH (linker arm van het stroomdiagram). Wij menen dat ook dan de klinische conditie het beleid moet blijven dicteren. Wellicht kan op basis van de samenstelling van het pleuravocht wel gekozen worden voor een normale of een verlengde (4-6 weken durende) antibiotische behandeling, maar dat kan dan ook beoordeeld worden naar aanleiding van de eerste punctie.