Luchtwegbrand, een ernstige complicatie van laserchirurgie van de larynx

Amsterdam, maart 2002,

Naar aanleiding van het artikel van Hermsen et al. (2002:427-31) wil ik enkele aanvullende maatregelen noemen die wellicht van nut zijn om luchtwegverbranding te voorkomen.

Ten eerste dient men te beseffen dat deze desastreuze complicatie niet zeer zeldzaam is getuige het grote aantal publicaties (zoektermen: ‘laser’, ‘airway fire’, ‘airway burning’, ‘tube fire’, ‘tube ignition’, ‘tube combustion’, ‘tube explosion’). Tube- en luchtwegverbranding kunnen ook ontstaan ten gevolge van het gebruik van diathermie tijdens ingrepen in de halsregio of het kno-gebied.1 2

Zoals de auteurs opmerken, zijn er speciale laserresistente tubes ontwikkeld. Sosis et al. verrichtten experimenteel onderzoek naar de brandbaarheid van 5 verschillende beademingstubes en de invloed van bloed op de buitenzijde van de tube tijdens CO2-laserbehandeling.3 Zij vonden dat aanwezigheid van bloed bij 3 typen tubes (met koper- en aluminiumfolie omwikkelde pvc-tubes en Mallinckrodt-Laser-Flex-tube) de ontvlambaarheid deed toenemen, terwijl 2 typen tubes (Xomed-Laser-Shield II en Laser-Guard-Protective-Coating) een blijvende bescherming boden.

Weisberger en Miner onderzochten de uitvoering van ‘apneu-anesthesie’ tijdens larynxchirurgie.4 Deze techniek heeft als voordelen dat door afwezigheid van een beademingstube het zicht in de larynx en de subglottisregio optimaal is, het zieke weefsel gemakkelijker behandeld en verwijderd kan worden en dat het risico van luchtwegbrand minimaal is. Bovendien is de kans op verplaatsing van tumordeeltjes kleiner door afwezigheid van vaak gebruikte ‘high frequency jet ventilation’.

Naar aanleiding van de voordelen van apneu met intermitterende maskerbeademing, zoals deze ook door Hermsen et al. wordt toegepast bij kortdurende (diagnostische) microlaryngeale ingrepen, vroeg ik mij af in hoeverre percutane dilatatietracheotomie of -coniotomie met conventionele beademing een alternatief kan zijn bij langdurende (therapeutische) laserchirurgie boven de stembanden. Uit onderzoek is gebleken dat percutane dilatatietracheotomie een even veilige methode is als ‘open’ (chirurgische) tracheotomie en dat het bovendien de goedkoopste techniek is.5 In 1988 beschreven Monnier et al. hun positieve ervaringen met percutane transtracheale beademing (via de membrana cricothyroidea) bij 65 patiënten die laserchirurgie van de larynx en subglottisregio ondergingen.6 Percutane dilatatietracheotomie kan mijns inziens nog enkele andere potentiële voordelen opleveren, zoals applicatie van beschermende natte gazen boven en rondom de tracheacanule,7 het opvullen van de cuff met fysiologisch zout8 en toepassing van beademing met positieve eindexpiratoire druk (PEEP). Pashayan et al. ontdekten dat tubeperforatie altijd voorafgaat aan tubeontbranding en dat tubeontbranding tijdens gebruik van de CO2-laser minder vaak voorkwam bij een hogere intraluminale druk.9 In hun experimentele onderzoek ontstond nooit tubeontbranding wanneer PEEP werd toegepast. Indien geen PEEP werd gegeven, ontstond tubeontbranding telkens tijdens de laatste 2 s van de eindexpiratoire fase, wanneer de luchtwegdruk het kleinst was, ongeacht het moment van ‘vuren van de laser’ tijdens de ademhalingscyclus.

Nijmegen, maart 2002,

Wat betreft het gebruik van speciale laserresistente tubes is de bevinding van Sosis et al. dat de ontvlambaarheid bij aanwezigheid van bloed toeneemt een extra argument tegen het routinematig gebruik van deze tubes.1

Wat betreft de toepassing van het gebruik van de percutane dilatatietracheotomie in combinatie met conventionele beademing wil ik graag het volgende opmerken. Het grote bezwaar tegen het gebruik van deze methode is het invasieve karakter van het creëren van een vrije luchtweg. Van de percutane dilatatietracheotomie zijn recent toch ook ernstige complicaties beschreven en deze methode dient naar mijn mening zeker niet als routine te worden toegepast bij de patiënt die laserchirurgie van de larynx moet ondergaan.2-4

Enschede, mei 2002,

Onlangs meldden Hermsen et al. een luchtwegbrand als ernstige complicatie van laserchirurgie van de larynx (2002:427-31). Natuurlijk is het te betreuren dat dit incident heeft plaatsgevonden. Maar het is zeker te waarderen dat het wereldkundig is gemaakt, omdat dat kan bijdragen aan de preventie van soortgelijke incidenten op andere plaatsen.

In Nederland is, na een initiatief vanuit de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, sinds 1987 een interdisciplinaire groep deskundigen, verenigd in de Nationale Commissie Laserveiligheid, actief met het onderzoeken van risico's van medische lasertoepassingen en het formuleren van adviezen voor de borging van de veiligheid op dit gebied. In 1993 is door deze commissie het rapport ‘Laserveiligheid in de gezondheidszorg’ uitgebracht. Hierin zijn aanbevelingen opgenomen voor veiligheidsborging bij medisch lasergebruik door middel van technische, organisatorische en protocollaire maatregelen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op literatuuronderzoek, op experimenteel fysisch onderzoek en op praktijkervaringen. Ook de onderbouwing van de aanbevelingen en de relevante basiskennis zijn in het rapport opgenomen. Speciale aandacht is onder meer besteed aan lasertoepassingen in combinatie met gebruik van endotracheale tubes, toediening van zuurstof en van anesthesiegassen. De Inspectie van de Volksgezondheid beschouwt het rapport als veldnorm.

Enerzijds heeft de commissie zich in de afgelopen jaren kunnen verheugen in een intensief gebruik van het rapport in een deel van de Nederlandse ziekenhuizen. Anderzijds is gebleken dat de uitgave niet alle lasergebruikers heeft bereikt. Ook is duidelijk dat er sinds 1993 nieuwe lasertoepassingen zijn ontstaan, waardoor het rapport actualisatie behoeft. Verder is er nog onvoldoende gezamenlijke kennis over de laserincidenten die in de instellingen plaatsvinden. Deze kennis is van groot belang bij het evalueren van de richtlijnen en bij het verduidelijken van het belang van de veiligheidsmaatregelen. De commissie beraadt zich over de wijze waarop deze tekortkomingen het best kunnen worden aangepakt. Daartoe is zij in gesprek met onder meer het Nederlands Medisch Lasergenootschap, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en de overheid. Een van de agendapunten betreft de formele status van de commissie.

Reeds nu wil ik, als voorzitter van de Nationale Commissie Laserveiligheid, de gebruikers van lasers in de gezondheidszorg, mede namens de overige commissieleden, oproepen om veiligheidsincidenten met lasers aan deze commissie te melden. Vanzelfsprekend zal deze vertrouwelijk met de informatie omgaan. De gegevens zijn van grote waarde bij de verdere ontwikkeling van aanbevelingen voor een veilig lasergebruik. U kunt voor alle gewenste informatie-uitwisseling contact opnemen met de secretaris van de Nationale Commissie Laserveiligheid, ir.C.J.P.M.Teirlinck, p/a TNO Preventie en Gezondheid, Postbus 2215, 2301 CE Leiden; tel. 071-5181260.

Heemstede, oktober 2002,

Mijns inziens is enige loftuiting op zijn plaats op het artikel van Hermsen et al. (2002:427-31). Een complicatie op een dergelijke manier analyseren en publiekelijk onder de aandacht brengen dwingt respect af. Enkele structurele zaken en een enkel punt van kritiek moeten mij echter van het hart.

Het feit dat de beschreven complicatie reeds vaker is voorgekomen en in 1983 al werd beschreven1 illustreert het gebrek aan communicatie tussen specialisten waar het medische lasertoepassingen betreft. Een melding van het persbureau Reuters illustreert wat de juridische implicaties van een dergelijke complicatie kunnen zijn voor de betrokken medici: in een Italiaans ziekenhuis vond een identiek voorval plaats naar aanleiding waarvan de directeur aftrad en drie medici werden geschorst.

Een oorzaak voor dergelijke complicaties kan gezocht worden in de beperkte kennis van de behandelaar en het ondersteunend personeel. De kans op complicaties die gerelateerd zijn aan medische lasertoepassingen, wordt regelmatig onderschat, zoals moge blijken uit laserbrillen die niet gedragen worden, waarschuwingsborden die niet functioneren, het ontbreken van een laserveiligheidsfunctionaris en wat dies meer zij. Ook in de beschreven casus wordt het gebrek aan kennis mede geïllustreerd door het gebruik van aluminiumfolie als bescherming voor de beademingstube. Ten onrechte wordt deze methode door de auteurs, blijkens de beschreven checklist, ook op dit moment nog gebezigd. Een simpel experiment zal de behandelaar echter leren dat reflectie van het CO2-laserlicht leidt tot brandwonden aan zijn of haar handen. Het behoeft geen betoog wat voor gevolgen deze reflectie ten aanzien van de weke delen in de larynxregio kan hebben, dit los van een accidentele perforatie van de beademingstube.

Het aloude probleem van falende kennis heeft in 1986 mede geleid tot de oprichting van het Nederlands Medisch Laser Genootschap (NMLG), een specialisme-overstijgende beroepsvereniging. Een dergelijke vereniging maakt specifieke communicatie over medische lasertoepassingen mogelijk teneinde tot wetenschappelijk gefundeerde toepassingen te komen en complicaties te voorkomen. Ook worden cursussen verzorgd om medisch personeel de benodigde kennis aan te reiken. Zoals gemeld door Vaartjes in dit tijdschrift (2002:1207), wordt er op dit moment door een aantal mensen van binnen en buiten het NMLG gewerkt aan het opstellen van richtlijnen voor medisch lasergebruik.

Activiteiten ter verbetering van de veiligheid zijn gaande, nu het inzicht en de introspectie bij de collega's nog. Wij danken de auteurs voor het wakker schudden van laserend Nederland.