Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een oude man met hyponatriëmie

Amstelveen, maart 2002,

De ziektegeschiedenis beschreven door Van Steijn en Gans (2002:404-10) confronteert ons met een veelvoorkomend probleem, hyponatriëmie, dat niet direct onder te brengen is bij een duidelijke diagnose. Bij de leerpunten wordt terecht opgemerkt dat bij de ziekte van Addison klassieke verschijnselen kunnen ontbreken (zoals lage bloeddruk, hyperkaliëmie, zo ook hyperpigmentatie).

Het belangrijkste leerpunt dient derhalve te zijn dat bij patiënten met hyponatriëmie een oriënterende plasmacortisolspiegel moet worden bepaald als de oorzaak niet direct duidelijk is. Zo wordt het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) vaak pas echt duidelijk als vochtbeperking tot resultaat leidt.

Hoe verraderlijk de ziekte van Addison zich kan manifesteren, leerde ik zo'n 20 jaar geleden toen een diabetespatiënte in coma overleed en bij obductie atrofie van de bijnieren de doodsoorzaak bleek te zijn. Geen opvallend lage bloeddruk, geen veranderingen in natrium- of kaliumplasmawaarden, maar wel enige jaren een opvallende vermindering van de insulinebehoefte was het enige symptoom geweest.

Groningen, maart 2002,

Bij de eerste kanttekening zijn wij het met collega Stork eens: bij een hyponatriëmie moet zeker gedacht worden aan een bijnierschorsinsufficiëntie gezien de mogelijke consequenties van een gemiste diagnose.

Bij de tweede kanttekening zijn wij echter van mening dat het bepalen van een oriënterende plasmacortisolspiegel niet afdoende is voor het aantonen dan wel uitsluiten van een bijnierschorsinsufficiëntie. Erturk et al. laten zien dat een ochtendcortisolspiegel lager dan 138 nmol/l weliswaar een specificiteit toont van 100%, maar slechts een sensitiviteit van 36% heeft voor het aantonen van een bijnierschorsinsufficiëntie.1 Het gebruik van een hogere waarde van de ochtendcortisolspiegel (275 nmol/l) leidt weliswaar tot een hogere sensitiviteit (62%), maar verlaagt de specificiteit tot 77%. Dit impliceert dat, indien een bijnierschorsinsufficiëntie wordt overwogen, een adrenocorticotroop-hormoon(ACTH)-stimuleringstest is aangewezen.

Rotterdam, april 2002,

In het artikel van Van Steijn en Gans (2002:404-10) staat een onbegrepen hyponatriëmie centraal en worden de diagnosen ‘syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon’ (SIADH), ‘reset osmostat’ en ‘cerebral salt wasting’ (CSW) ter verklaring overwogen. Post mortem bleek het om de ziekte van Addison te gaan, als gevolg van een naar de bijnieren uitgezaaid subcutaan B-cellymfoom. Omdat het artikel bedoeld is als klinische les, willen wij een aantal opmerkingen plaatsen die de klinische presentatie kunnen verklaren vanuit een (patho)fysiologische benadering.

Renaal natriumverlies, al of niet op basis van CSW, dient grondig geëvalueerd en uitgesloten te worden alvorens de diagnosen ‘SIADH’ en ‘reset osmostat’, beide diagnosen per exclusionem, in aanmerking komen.1 De uiteindelijke diagnose ‘ziekte van Addison’ was wel overwogen, maar op grond van de schijnbare normovolemie en de normokaliëmie verworpen.

Deze twee punten verdienen nadere aandacht, niet alleen omdat het belangrijk is dat de ziekte van Addison zich met een normovolemie en een normokaliëmie kan presenteren – de leerpunten van de auteurs – maar tevens omdat de achterliggende fysiologie belangrijk kan zijn om atypische gevallen te onderkennen en te begrijpen.

Allereerst is, afgezien van de moeilijkheden bij het vaststellen van hypovolemie, bij patiënten zonder bijnieren geconstateerd dat bijnierinsufficiëntie relatief lang met handhaving van het extracellulaire volume (‘normovolemie’) gepaard kan gaan.23 Dit is mogelijk het gevolg van de glucocorticoïddeficiëntie die via afgifte van corticotrofinevrijmakend hormoon de synthese van antidiuretisch hormoon stimuleert.2 3

Gagnon en Halperin beschreven mogelijke mechanismen om de afwezigheid van hyperkaliëmie bij de ziekte van Addison te verklaren.4 Mogelijke verklaringen voor een relatieve verlaging van de kalium(K+)-concentratie in het extracellulaire compartiment zijn een verlaagde inname van K+ (dieet), een verschuiving van extra- naar intracellulair (insuline, β-adrenergica, bicarbonaat) of een verhoogde uitscheiding van K+. In de gepresenteerde casus lijkt vooral het laatste waarschijnlijk. Met name het braken van de patiënt zou een bron van kaliumverlies hebben kunnen zijn.

Een andere mogelijkheid is dat de renale kaliumuitscheiding onveranderd was, omdat er verhoudingsgewijs voldoende aldosteron was om K+ uit te scheiden. Dit verschijnsel kan voorkomen in een insufficiënte bijnier waar een grotere glucocorticoïd- dan aldosterondeficiëntie bestaat.3

Een laatste interessante verklaring zou de aanwezigheid van een circulerend kation met een furosemideachtige werking kunnen zijn.4 In de context van een lymfoom zou dit een kationische paraproteïne kunnen zijn, meestal een globuline.5 De furosemideachtige werking van het circulerende kation kan verklaard worden, doordat het kation de extracellulaire calcium(Ca2+)-receptor in het dikke opstijgende segment van de lis van Henle activeert. Deze activatie heeft tot gevolg dat niet alleen Ca2+ minder gereabsorbeerd wordt, maar dat via verminderde cyclisch-adenosinemonofosfaat(AMP)-productie de reabsorptie van NaCl en de heropname van K+ (door remming van het zogenaamde ROM-K-kanaal) afnemen.6 7 Bepaling van K+ in de urine kan in dit geval helpen de normokaliëmie te verklaren. Een verlaagd anionhiaat in het plasma zou de aanwezigheid van dit kation hebben kunnen aantonen.8

Welke mechanismen ook in deze patiënt aanwezig waren, het braken, een verhoogde K+-waarde in de urine en de bepaling van het anionhiaat hadden kunnen helpen bij het verklaren van deze normokalemische ziekte van Addison.

Concluderend stellen wij dat om niet-klassieke presentaties van ziektebeelden te kunnen herkennen het belangrijk is de achterliggende fysiologie te begrijpen en de aanvullende diagnostiek hierbij aan te passen.

Groningen, mei 2002,

Met belangstelling hebben wij de pathofysiologische overwegingen ter verklaring van het ontbreken van hyperkaliëmie bij een patiënt met bijnierinsufficiëntie in de context van een maligne lymfoom gelezen. Wij hebben er bewust van afgezien uitgebreid toe te lichten hoe een en ander pathofysiologisch te verklaren valt; dit zou ons gezien het lezerspubliek ook te ver voeren. Wij hebben vanwege de aard van de rubriek met name het klinisch redeneren willen benadrukken en aangegeven wat de werkelijke waarde is van een tweetal criteria die doorgaans als sine qua non voor de diagnose ‘bijnierschorsinsufficiëntie’ worden beschouwd.