Dames en Heren,
Hypoglykemie is een bekende bijwerking van de behandeling van diabetes mellitus, niet alleen ten gevolge van insuline, maar ook bij gebruik van sulfonylureumderivaten. Adequate behandeling van deze hypoglykemieën is van groot belang om ernstige gevolgen te voorkomen. Hierbij volstaat het niet om de bloedglucosewaarde tot in het normale bereik te herstellen. Dit wordt geïllustreerd door de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten die wij in een periode van enkele maanden op de Spoedeisende Hulp zagen.
Patiënt A, een 83-jarige vrouw, werd gepresenteerd met een hypoglykemie. Zij was sinds 10 jaar bekend wegens diabetes mellitus type 2, waarvoor zij glibenclamide 5 mg 2 maal daags gebruikte. De overige voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, een intracerebrale bloeding, perifeer arterieel vaatlijden en angina pectoris. Patiënte gebruikte verder triamtereen-epitizide, losartan, isosorbidemononitraat, betahistine en norfloxacine.
Haar echtgenoot vertelde dat zij de laatste weken had geklaagd over algehele malaise. Daarnaast had zij slecht gegeten en gedronken. De…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Hoogeveen, maart 2002,
In hun klinische les over drie oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis wegens recidiverende hypoglykemie (2002:289-92) adviseren Van Vonderen en Thijs oudere patiënten met bijvoorbeeld nier- en leverinsufficiëntie en recidiverende hypoglykemie ter observatie op te nemen. Op zichzelf ben ik het met deze stelling eens, maar helaas ontbreekt in hun beschrijving een vermelding van nier- en leverfunctie, terwijl ook andere relevante gegevens ontbreken, zoals tensie en hartritme. Daardoor kan ik niet goed beoordelen of bij deze oudere patiënten die naast diabetes nog meerdere andere aandoeningen en polyfarmacie hadden, ook andere verklaringen voor het beloop mogelijk zijn dan de (recidiverende) hypoglykemieën.
Voorts mis ik een beschrijving van de interacties tussen de voorgeschreven medicatie en de kans op het krijgen en het waarnemen van een hypoglykemie. Alle patiënten krijgen bijvoorbeeld renine-angiotensine-aldosteronsysteem(RAAS)-remmers (losartan, captopril en lisinopril) die de kans op een hypoglykemie met name bij een gestoorde nierfunctie vergroten.1 De sufheid bij patiënt C kan ook heel goed aan hypotensie, aan cardiale insufficiëntie of aan ranitidine worden geweten. Kortom, het is voor de huisarts bij alle drie patiënten uiterst ingewikkeld om uit de veelheid aan mogelijke oorzaken en interacties de juiste conclusie te trekken en adequaat te handelen. Zeker tijdens een huisbezoek met beperkte mogelijkheden van onderzoek en bewaking.
In de herziene NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ wordt geadviseerd om bij oudere mensen juist vanwege de grotere kans op langdurige hypoglykemie voorzichtig te zijn met het voorschrijven van sulfonylureumderivaten van de tweede generatie en geadviseerd wordt bij voorbaat tolbutamide voor te schrijven.2
Moet iedere oudere met een hypoglykemie ten gevolge van een sulfonylureumderivaat ondanks correctie van de hypoglykemie alsnog naar het ziekenhuis? Mijn antwoord is tweeledig: opname is niet nodig indien de oorzaak voor de behandelend arts duidelijk is (bijvoorbeeld een maaltijd vergeten, teveel inspanning, alcoholgebruik) en de hypoglykemie wordt hersteld. Noodzakelijk is dan wel, zoals Mulder et al. beschreven, dat er bewaking is van de patiënt en de huisarts er zorg voor draagt dat de glucosespiegel de eerste 48 uur geregeld wordt gecontroleerd.3 Opname is zeker wel nodig indien er een combinatie van risicofactoren is, zoals bij deze patiënten speelde.
Daarnaast is onduidelijk welke glucosewaarden de behandelend (huis)artsen nastreefden bij deze oudere patiënten met aanzienlijke comorbiditeit en complicaties en een beperkte levensverwachting. Het accepteren van waarden boven de 8,5 mmol HbA1c kan dan verstandiger zijn dan het risico te lopen op hypoglykemische crises met alle gevolgen van dien; dit wordt ook in de NHG-standaard geadviseerd.
Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen: CVZ; 2002.
Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. Herziene NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1999;42:68-85.
Mulder JD, Gerts MJJ, Dekker FW. Hypoglykemie door orale antidiabetica: insturen of thuis houden? Huisarts Wet 1991;34:576-7.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2002,
Wij danken collega Reenders voor de aanvullingen op onze klinische les. Inderdaad zijn de ziektegeschiedenissen ingekort omwille van het verduidelijken van de boodschap van het artikel. Zo werd niet bij alle patiënten vermeld dat de bloeddruk en de pols normaal waren en werd bij patiënt C volstaan met vermelding van de diagnose ‘nefropathie’ in de voorgeschiedenis, zonder vermelding van plasmacreatininewaarde. Andere oorzaken voor de sufheid dan de recidiverende hypoglykemieën achtten wij onwaarschijnlijk in de context van de vastgestelde lage plasmaglucoseconcentratie. Om reden van beknoptheid is ook niet uitgebreid ingegaan op alle mogelijke interacties tussen de door de patiënten gebruikte geneesmiddelen. Polyfarmacie is een risicofactor voor hypoglykemieën bij gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen, zoals wij aanstipten. Een uitgebreide beschrijving van mechanismen waardoor polyfarmacie zo'n risicofactor is, lag buiten het bestek van het artikel.
Het is inderdaad, zoals Reenders schrijft, voor de huisarts uiterst ingewikkeld om tijdens een huisbezoek met soms beperkte informatie en beperkte mogelijkheden van onderzoek de juiste conclusie te trekken en adequaat te handelen. Juist om deze reden pleitten wij voor opname van oudere patiënten met een hypoglykemie bij orale bloedglucoseverlagende middelen wanneer er verscheidene risicofactoren bestaan.
De belangrijkste les is dat bij aanwezigheid van dergelijke risicofactoren een snel herstel van de hypoglykemie geen garantie is voor het uitblijven van (ernstige) recidieven. Daarbij illustreert de ziektegeschiedenis van patiënt C dat bewaking thuis ondanks instructie niet altijd voldoende is.