Een patiënte met cutane anthrax in België

Nieuwegein, december 2001,

In aanvulling op de casus met cutane anthrax van Gyssens et al. (2001:2386-8) beschrijven wij een klassiek geval van anthrax met systemische uitbreiding.

Een 29-jarige agrariër werd medio jaren tachtig van de vorige eeuw opgenomen op de intensive-careafdeling met hoge koorts en het beeld van een erytrodermie. Patiënt had een week voor opname een kalf afgetrokken, dat snel daarna was overleden. De moederkoe was ziek en patiënt had zonder gebruik van handschoenen de placenta en het dode kalf opgeruimd. Een dag voor opname had patiënt de stal uitgemest. 's Nachts werd hij toenemend onwel, moest overgeven en kreeg diarree. Verder klaagde hij over koude rillingen, er ontwikkelde zich hoge koorts en de urine werd geconcentreerd. In de naaste omgeving was verder niemand ziek.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ernstig zieke man met conjunctivitis, mogelijk ook lichte icterus. De bloeddruk bedroeg 105/75 mmHg bij een polsfrequentie van 140/min. De temperatuur was 40,7°C. Er was een gegeneraliseerd erytheem over de gehele romp, de extremiteiten waren perifeer koud. Links op de thorax werd een papel met een ingedroogd korstje gezien. Over het hart werden een normale eerste en tweede harttoon zonder souffles gehoord. Over de longen werden enige rhonchi gehoord. Aan het abdomen werden geen bijzonderheden geconstateerd.

Het laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobineconcentratie van 10,3 mmol/l, later dalend naar 7,4 mmol/l. De bezinking steeg van 7 naar 60 mm/uur. Er bestond een leukocytose van 17,0 × 109/l met een extreme linksverschuiving: 41% staven. Het aantal trombocyten was aanvankelijk 164 × 109/l en daalde naar 80 × 109/l. De creatinineconcentratie was bij binnenkomst 141 μmol/l, later 109 μmol/l. De bilirubinewaarde was licht verhoogd: 49 μmol/l, de overige leverfunctie-uitslagen waren normaal. Arteriële bloedgasanalyse toonde een PO2 van 7,4 kPa, dalend naar 6,0 kPa. Er werden bloedkweken ingezet, maar deze bleken negatief. Ook feceskweken op Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersinia bleken negatief. Een Gram-preparaat van het papeltje op de thorax liet alleen leukocyten zien.

In eerste instantie werd gedacht aan een streptokokkeninfectie. Derhalve werd na inzetten van de kweken gestart met 8 maal daags 3 miljoen eenheden penicilline, waaraan later gentamicine werd toegevoegd. Er werd contact gezocht met de veeverloskundige. De zieke moederkoe was door hem behandeld met tetracycline en liep inmiddels weer hersteld rond.

Met inotropica en vulling via een ruim infuus kon de bloeddruk van patiënt op peil worden gehouden. Er ontwikkelde zich oedeem aan linker en rechter schouder en in mindere mate oedeem van de huid van buik en thorax. Ook nieuw ingezette kweken van bloed, feces, urine, keel en sputum lieten geen groei zien. In de loop van de vierde dag ontwikkelde zich geleidelijk een beeld van ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS) en moest patiënt worden overgeplaatst naar elders. Bij opname elders bleek dat de bloedgassen zich toch weer geleidelijk hadden hersteld, zodat intubatie en beademing niet nodig waren. Enkele dagen later trad geleidelijk aan verbetering op van de klinische situatie en normaliseerde de temperatuur zich. Een thoraxfoto toonde aanvankelijk bilateraal pleuravocht met een licht verbreed mediastinum. Een controlefoto 5 dagen later liet geen afwijkingen meer zien. Patiënt werd 2 weken na het begin van de ziekte in goede conditie ontslagen.

Alle bloedkweken bleven negatief, evenals de reacties voor de ziekte van Weil, de ziekte van Bang en voor tyfus. De antistreptolysinetiter was minder dan 200, een keelkweek leverde geen groei van streptokokken op. Alleen de serologische reactie op anthrax bleek tenslotte positief, zodat het bij deze patiënt naar alle waarschijnlijkheid ging om een met maligne oedeem verlopende infectie met Bacillus anthracis.

Bij navraag bij de veterinaire dienst bleken zich de laatste tijd geen gevallen van anthrax meer hadden voorgedaan. Wel was bekend dat in het gebied waar patiënt woonde in het verleden, met name in de jaren vijftig, frequent anthrax voorkwam. Sinds 1942 is het begraven van dierlijke kadavers in Nederland verboden en moeten deze worden verbrand. Na 1942 kwam het echter regelmatig voor dat boeren de besmette koeien zelf begroeven. Vaak werd hierbij ook ongebluste kalk gebruikt (vandaar de naam ‘witte kuilen’). Bij graafwerkzaamheden dient men dan ook op plaatsen waar dierlijke kadavers liggen begraven speciale voorzorgsmaatregelen te treffen (zie http://www.lci.lcr.nl, zoek op ‘anthrax’, bijlage).

Sporen van B. anthracis kunnen langer dan 50 jaar overleven. Aangezien patiënt naar later bleek bezig was geweest met het grondwerk voor een nieuw te bouwen ligstal, zou hij mogelijk op deze manier geïnfecteerd kunnen zijn. Dat een dergelijke casus zich nog eens zal voordoen in bepaalde delen van Nederland lijkt ons ook in de huidige tijd niet ondenkbaar.

Rotterdam, februari 2002,

Hoewel wij dit klinische beeld niet zozeer bij cutane (gecompliceerde) anthrax vinden passen, maar eerder bij een streptokokkeninfectie (ARDS en erytrodermie) of bij leptospirose (koude rillingen, zeer hoge koorts, braken en diarree en conjunctivitis), kon de diagnose van één van deze laatste aandoeningen bij de beschreven casus niet gesteld worden.

De diagnose ‘anthrax’, alleen serologisch gedocumenteerd, is hier ons inziens niet erg hard. De diagnose van anthrax wordt in principe ook niet serologisch gesteld. Serologisch onderzoek op anthrax is onbetrouwbaar en wordt daarom op dit moment ook niet meer uitgevoerd in Nederland. Voor alle infectieziekten geldt natuurlijk ook nog dat serologisch onderzoek met gepaarde monsters moet worden uitgevoerd om een titerstijging aan te kunnen tonen. Echter soms kan een titer in een enkel monster zo hoog zijn dat een infectie met een zeldzaam voorkomend micro-organisme zeer waarschijnlijk is.

Wij vernamen van de auteurs dat zij ondanks hun pogingen niet méér gegevens over het verrichte laboratoriumonderzoek (aantal monsters, tijdstip of titers) konden terugvinden. Jammer genoeg zal het dus niet mogelijk zijn om hier meer zekerheid over te krijgen.