Totale mesorectale excisie en voorafgaande radiotherapie bij patiënten met rectumcarcinoom: goede voorlopige behandelresultaten

Enschede, december 2001,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Bartelink (2001:2259-60). Wij kunnen het echter niet eens zijn met de conclusie van het artikel, namelijk dat de combinatie van preoperatieve radiotherapie en totale mesorectale excisie (TME) voortaan de standaardbehandeling dient te zijn voor het goed mobiele rectumcarcinoom. Dankzij Heald et al.1 en dankzij het werk van Van de Velde et al.2 is er veel aandacht geweest voor de technische aspecten van rectumchirurgie. Het blijkt dat er zeer lage percentages lokaal recidief behaald kunnen worden met TME alleen. Deze techniek is naar onze mening dan ook standaardbehandeling. Maar is preoperatieve radiotherapie nu ook al standaardbehandeling?

Terecht merkt Bartelink zelf op dat het preoperatief radiotherapieschema met 5 × 5 Gy ook nadelen heeft. Er is bij een sfinctersparende ingreep een slechter functioneel resultaat.3 Het grootste deel van de patiënten met rectumcarcinoom kan met zo'n sfinctersparende ingreep behandeld worden. De follow-upduur is nog kort en het is nog niet duidelijk wat de nadelige effecten van het bestralingsschema zijn op langere termijn (denk aan bestralingsenteritis). Tevens is postoperatieve radiotherapie bij een R1- of R2-resectie niet meer mogelijk. Moet elke patiënt met een mobiel rectumcarcinoom bestraald worden of kan bestraling achterwege gelaten worden bij patiënten met een hooggelegen rectumcarcinoom (10-15 cm) of T1-carcinoom? Van deze categorieën patiënten werd gemeld dat zij geen voordeel ondervonden van bestraling (gegevens gepresenteerd op het 1e internationale colorectale congres in Noordwijk aan Zee, 2001). Moeten wij patiënten selecteren aan de hand van een MRI waarbij gekeken wordt naar de afstand van de tumor of lymfkliermetastase(n) tot het circumferentiële snijvlak?4 Of moeten alleen mannen met een anterieur gelegen rectumcarcinoom (klein bekken, geringe afstand tot endopelviene fascie) en patiënten die een abdominoperineale resectie ondergaan (hogere recidiefkans) preoperatief bestraald worden? Of alleen patiënten met een Dukes-C-carcinoom? Het laatste kan echter preoperatief nog onvoldoende worden vastgesteld met endo-echografie of MRI. Zoals Edwards en Mortensen terecht stellen: adjuvante behandeling is potentieel gunstig voor de minderheid, terwijl ze potentieel schade berokkent aan allen.5

Wat ons betreft, is TME standaard en moet het late, mogelijk schadelijke effect van radiotherapie worden afgewacht. Er moet gewerkt worden aan een betere selectiemethode om alleen die patiënten met rectumcarcinoom voor operatie te bestralen die er daadwerkelijk baat bij hebben.

Amsterdam, januari 2002,

Collegae Klaase et al. wijzen terecht op de beperkingen van elke adjuvante therapie, namelijk dat lang niet elke patiënt hiervan zal kunnen profiteren, terwijl iedere patiënt wel geconfronteerd kan worden met de eventuele nadelige gevolgen van deze behandeling. Bij de indicatiestelling dient men dan ook altijd de winst tegen de nadelen af te wegen. Voor een standaardbehandeling laat men zich hierbij leiden door de gegevens die afkomstig zijn van prospectieve, gerandomiseerde klinische trials. Voor het rectumcarcinoom geldt hierbij dat preoperatieve bestraling betere overlevingskansen biedt dan postoperatieve.1 2 De resultaten van de TME-trial3 laten bovendien zien dat preoperatieve radiotherapie de kans op een lokaal recidief na 2 jaar met een factor 3 omlaag brengt, te weten van 8,2 naar 2,4%. Tot dusver is uitsluitend een toename van postoperatieve wonddehiscentie waargenomen. Vanzelfsprekend moeten de langetermijngegevens worden afgewacht, zoals ik ook heb aangegeven in mijn commentaar. Het grote voordeel van de ingevoerde TME-techniek is inderdaad dat de kansen op lokaal recidief aanzienlijk lager zijn dan voorheen. Opgemerkt dient echter te worden dat de meeste lokale recidieven van een rectumcarcinoom niet meer curatief te behandelen zijn en dat goede palliatie veelal niet mogelijk is bij deze patiënten.

In tegenstelling tot hetgeen Klaase et al. stellen, is het nog te vroeg om nu reeds bepaalde subgroepen bij voorbaat uit te sluiten van de potentiële voordelen van preoperatieve radiotherapie. Zij stellen terecht dat in bepaalde subgroepen een statistisch significant voordeel niet meer aanwezig was. Daarentegen gaan zij voorbij aan het feit dat de multivariate analyse geen significante interactie toonde met tumorlocatie en behandeling. Hieruit kan men afleiden dat het gunstige behandelingseffect in alle subgroepen niet verschillend is. In het algemeen kan verder worden gesteld dat subgroepanalysen in klinische trials hooguit een aanwijzing kunnen geven, maar wetenschappelijk alleen verantwoord zijn indien men over voldoende grote aantallen beschikt en de patiënten bij de randomisatie worden gestratificeerd voor de te bestuderen subgroep. Dit laatste blijkt volgens de publicatie van Kapiteijn et al. niet het geval te zijn.3 In de nabije toekomst kan hopelijk de ‘microarray’-analyse uitkomst bieden om een meer individueel toegesneden behandelingsadvies te geven, zodat patiënten niet onnodig een adjuvante behandeling hoeven te ondergaan. Van 't Veer et al. hebben recent laten zien dat het mogelijk is de kans op ongunstige afloop te voorspellen door het bepalen van een genetisch profiel op een tumorbiopt.4 Bij de indicatiestelling voor kortdurende preoperatieve radiotherapie bij het rectumcarcinoom moeten wij ons echter vooralsnog behelpen met de gepubliceerde gegevens; dus tot de patiëntengroepen met een goed mobiel rectumcarcinoom die geïncludeerd waren in de TME-trial.