Samenvatting
Van de rapporten die door één huisarts-deskundige werden uitgebracht bij tuchtzaken en schadeclaims in de periode 1994-augustus 2000 werden er 76 geanalyseerd, vooral de ernstiger zaken. De beoordeelde problemen betroffen vooral infectieziekten en hart-vaatziekten, tezamen 42. Uitgangspunt van de analyse was het handelen van een ‘doorsneehuisarts’. Op grond van jurisprudentie en huisartsgeneeskundige literatuur werd het missen van een zeldzame ziekte niet zonder meer als verwijtbaar beschouwd, wel het onderschatten van de ernst van een situatie. In de eerste plaats werd nagegaan of de huisarts deze adequaat had ingeschat door aandacht te besteden aan alarmsignalen en risicofactoren, en bij diagnostische twijfel adequate follow-up uit te voeren. In 41 van de gevallen was volgens de analyse duidelijk sprake van verwijtbaar handelen. In situaties van praktijkwaarneming was dit aantal twee maal zo groot als buiten de waarneming. Tweederde van de primaire fouten betrof het inadequaat inschatten van de ernst van de situatie door te weinig aandacht te besteden aan alarmsignalen en risicofactoren, en door een inadequate follow-up.
Op grond van de analyse wordt geadviseerd om de waarneming als een risicosituatie te beschouwen: betere informatie is mogelijk door een toegankelijk elektronisch patiëntendossier en eenduidige afspraken voor verslaglegging. Bij elk contact zal de huisarts systematisch alarmsignalen en risicofactoren moeten nagaan. Bij diagnostische twijfel is actief volgen van een ziektebeeld nodig door middel van duidelijke vervolgafspraken op een concreet tijdstip. In de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap zou explicieter aandacht aan alarmsignalen en risicofactoren besteed moeten worden. In opleiding en nascholing zou het herkennen van ernstige situaties en zeldzame ziekten/complicaties systematisch getraind moeten worden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Curaçao, juni 2001,
Medische fouten bij huisartsen en specialisten zijn een zeer ernstig endemisch probleem voor de volksgezondheid, waar wereldwijd steeds meer aandacht aan geschonken wordt (http://www.medischefouten.org).1-11 Aangezien veel medische fouten te voorkomen zijn,1 hebben Amerikaanse en Britse onderzoekers evaluatie- en interventieprogramma's opgestart (Agencies for healthcare research and quality. Preventive Services. http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm); (http://www.quic.gov),2 waarbij de informatietechnologie een goed hulpmiddel is om deze problematiek op grote schaal aan te pakken.3 Ook kunnen wij veel leren van de methodologische aanpak van de luchtvaart om fouten te voorkomen.4 Het artikel van De Melker (2001:1019-23) ten aanzien van fouten van huisartsen sluit hier ook goed bij aan, aangezien hij fouten heeft geregistreerd, geëvalueerd en de opgedane kennis gebruikt om andere patiënten te beschermen tegen vergelijkbare fouten. De Melker stelt dat vooral de waarnemers risico's lopen fouten te maken. Dat is zorgelijk als men zich realiseert dat artsen met een werkweek van 55 uur zelf als ‘waarnemer’ beschouwd kunnen worden van hun eigen praktijk, omdat zij minder dan 30% van de 168 uren die een week telt, beschikbaar zijn, terwijl dat bij deeltijdbanen navenant minder wordt. Dit impliceert dat de meeste aantekeningen in de (elektronische) status juist voor anderen duidelijk moeten zijn.
Vrijwel elke arts kent het afschuwelijke gevoel als hij zich realiseert dat hij een fout heeft gemaakt. Het is moeilijk om daar adequaat mee om te gaan, maar het is jammer als vanwege de toenemende tuchtrechtelijke en juridische consequenties door ‘geheimhouding’ andere artsen niet de kans krijgen om te leren van deze fouten. De British Medical Journal,5-7 Lancet8 en The New England Journal of Medicine9 hebben met verschillende publicaties het probleem aan de orde gesteld om een publieke discussie op gang te brengen. In dit kader zouden redacties van medische tijdschriften in navolging van The Lancet8 kunnen overwegen om een vaste rubriek ‘Leerzame fouten uit de praktijk’ op te nemen, zodat andere artsen van deze nare ervaring kunnen leren. Behalve hem een sanctie op te leggen zou het tuchtcollege ook kunnen overwegen de arts hier zijn informatieve bijdrage te laten plaatsen, al dan niet als ‘anonymus’. Dit is altijd beter dan dat patiënten zelf het initiatief nemen en hun versie van medische missers publiekelijk aan de kaak stellen.9
Meyer G, Lewin DI, Eisenberg J. To err is preventable: medical errors and academic medicine. Am J Med 2001;110:597-603.
Quality Interagency Coordination Task Force. Doing what counts for patients safety: federal actions to reduce medical errors and their impact. Rockville, Md.: Quality Interagency Coordination Task Force; 2000.
Bates DW. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ 2000;320:788-91.
Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. Education and debate. BMJ 2000;320:781-5.
Alberti KGMM. Medical errors: a common problem - it is time to get serious about them. BMJ 2001;322:501-2.
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in Bristol hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517-9.
Leape LL, Berwick DM. Safe health care: are we up to it? BMJ 2000;320:725-6.
Meer K de. Uses of error: clinical and cultural. Lancet 2001;357:1796.
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Herbert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
Advocaat wil medische fout op Internet zetten. Specialisten spreken van ‘publiek tribunaal’. NRC Handelsblad 9 september 1998.
Conradi M, Bruijn M, Schuling J, Broer J, Meyboom-de Jong B. Naar fouten in de huisartspraktijk. Een vergelijking van verschillende meldingssystemen. Huisarts Wet 1994;37:381-6.
(Geen onderwerp)
Zeist, juni 2001,
Medische fouten moeten natuurlijk zoveel mogelijk voorkomen worden, maar dit vereist analysen van gemaakte fouten. Dat deze veelal ontbreken, kan erop wijzen dat op medische fouten nog altijd een taboe rust. Analysen kunnen leerpunten opleveren en misverstanden uit de weg ruimen. Ze maken bijvoorbeeld duidelijk dat communicatiestoornissen slechts in een minderheid van de gevallen een oorzakelijke rol spelen. Tot nu toe is in de huisartsgeneeskundige literatuur en opleiding tot huisarts op zijn minst de indruk gewekt dat goede communicatie het belangrijkste is om fouten te voorkomen.1 2 Dat door goede communicatie het indienen van een klacht voorkomen kan worden, is juist. Maar daarmee zijn patiënten niet geholpen. Zij mogen er recht op doen gelden dat een beroepsgroep van gemaakte fouten leert.
Het is opvallend dat de meest gemaakte fouten de specifieke huisartsgeneeskundige benadering betreft. Het inschatten van de ernst van een situatie is moeilijk en daarom ben ik het geheel met collega Berend eens dat wij veel van de luchtvaart kunnen leren. In mijn ‘besluit’ pleit ik dan ook voor systematische simulatietrainingen voor ‘ondenkbare situaties’, die zich toch kunnen voordoen. Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap leggen terecht veel nadruk op het voorkomen van onnodig onderzoek en behandelingen. Maar dit betekent niet dat een huisarts niet systematisch moet nagaan of er signalen van een ernstiger ziektebeeld zijn. Het probleem van de huisarts is juist dat de kans op ernstige ziekten en complicaties vaak zo klein is, dat vergeten wordt om hiermee toch rekening te houden. Het is goed dat de huidige generatie dankzij meer epidemiologische kennis niet meer ‘achter elke boom een vijand ziet’. Maar dit mag niet inhouden dat de huisarts niet alert is op zeldzame ziekten: ook een kleine kans blijft een kans. Daarom bepleit ik een specifieke benadering, waarbij systematisch wordt nagegaan of er alarmsignalen en/of risicofactoren zijn. Dat de waarneming van groter belang is, gezien deeltijdarbeid en kortere werktijden, is juist. Mijn bevinding dat de waarneming een risicosituatie is, wordt door ander onderzoek ondersteund.3 Een goede verslaglegging is zeker van belang, maar dit is niet genoeg. Deze moet toegankelijk zijn. Bovendien zouden huisartsen waarnemers vaker vooraf moeten informeren over patiënten die een bepaald risico lopen.
Het gaat mij te ver om van een endemisch probleem te spreken. Het feit dat het aantal ingediende klachten en schadeclaims is toegenomen, zegt niet dat er meer fouten worden gemaakt. Patiënten zijn kritischer geworden, er wordt scherper gelet op de kwaliteit van hulpverlening, er zijn meer mogelijkheden om klachten in te dienen en de aandacht van de media voor fouten van artsen is toegenomen. Artsen zijn mensen en maken fouten. Het belangrijkste is dat wij ervan leren. Met de briefschrijver ben ik het eens dat wij de ‘elektronische schandpaal’ op internet moeten voorkomen. Mijn analyse leert immers dat het moeilijk is om te bepalen of er sprake is van een verwijtbare fout. Aandacht voor de oorzaken van fouten kan dit soort ‘middeleeuwse’ toestanden voorkomen.
Conradi MH, Schuling J, Mulder H. Fouten in de huisartspraktijk. I. De fouten. Huisarts Wet 1988;31:222-7.
Conradi MH, Mulder H, Schuling J. Fouten in de huisartspraktijk. II. Na de fout. Huisarts Wet 1988;31:288-92.
Hubben JH, Jongerius P, Heineman MEF. Tuchtrechtelijke jurisprudentie over huisartsen, 1982-1992. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="1506-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1506-9.[/LITREF]