Samenvatting
- Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae zijn de frequentste verwekkers van bacteriële meningitis. Door de succesvolle vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b is de incidentie van Haemophilus-meningitis in Nederland zo laag dat men bij de keuze van empirische antimicrobiële therapie voor een patiënt met meningitis geen rekening met dit micro-organisme hoeft te houden.
- Acute bacteriële meningitis wordt meestal gekenmerkt door braken (vooral bij kinderen), hoofdpijn, koorts en nekstijfheid. Ook zonder deze symptomen kan een patiënt acute bacteriële meningitis hebben. Bij zuigelingen zijn de klinische verschijnselen weinig specifiek.
- Alle patiënten met meningeale-prikkelingsverschijnselen of andere uitingen van bacteriële meningitis dienen met spoed een lumbale punctie te ondergaan. Liquoronderzoek is niet geïndiceerd bij een convulsie bij koorts bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar zonder andere klinische verschijnselen en ook niet ter controle aan het einde van de behandeling van bacteriële meningitis als de patiënt goed op de behandeling heeft gereageerd.
- Papiloedeem of focale neurologische verschijnselen vormen bij een patiënt met bacteriële meningitis een contra-indicatie voor het doen van een lumbale punctie, tenzij een CT-scan van de hersenen is gemaakt waaruit blijkt dat dit veilig kan. Het maken van een CT-scan mag niet leiden tot uitstel van de antibiotische behandeling.
- Huisartsen behandelen patiënten bij wie zij een meningokokkenziekte vermoeden het beste door hen zo snel mogelijk te laten opnemen zonder zelf parenteraal een antibioticum toe te dienen.
- Het is in Nederland nog steeds verantwoord om ook patiënten bij wie een pneumokokkenmeningitis wordt vermoed, te behandelen met benzylpenicilline.
- Bij een patiënt met bacteriële meningitis dient een normaal vochtbeleid te worden gevoerd; alleen bij het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) is vochtbeperking geïndiceerd.
- De behandelend arts is verantwoordelijk voor het voorschrijven van profylaxe aan gezinsleden. De GGD organiseert chemoprofylaxe aan klasgenoten; dit is alleen geïndiceerd als er zich tenminste 2 samenhangende gevallen binnen een maand voordoen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, maart 2001,
Het snel fulminante ziektebeloop van meningokokkenmeningitis, zoals wij dat regelmatig bij patiënten opgenomen op onze intensive-careafdeling zien, is indrukwekkend. Mede daarom is het noodzakelijk dat er voor dit goed herkenbare en potentieel letale ziektebeeld behandelingsrichtlijnen worden opgesteld.
In de samenvatting van de CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’ (2001:211-4) worden de geactualiseerde diagnostiek- en behandelingsprotocollen beschreven. Terecht wordt vermeld dat tijdige antibiotische behandeling door de huisarts levensreddend kan zijn, aangezien irreversibele shock bij fulminante sepsis door meningokokkeninfectie in uren kan ontstaan. Ook internationale richtlijnen stellen dat een grotere alertheid wat betreft acute bacteriële meningitis met nadruk op snelle diagnose en behandeling de patiënten ten goede zal komen.1 2 Van Deuren et al. concluderen in hun recente update over meningokokkenziekte dat er overeenstemming is over 2 aspecten: (a) de behandeling mag nooit vertraagd worden door diagnostische procedures, en (b) antibiotica vormen de hoeksteen van de therapie.3 Derhalve vinden wij het CBO-advies dat huisartsen patiënten bij wie zij een meningokokkenziekte vermoeden niet meteen zelf een antibioticum moeten toedienen, onbegrijpelijk. Een snelle ziekenhuisopname en lumbaalpunctie, alvorens de behandeling te starten, zijn theoretisch prachtig, maar zullen in alle gevallen leiden tot het (veel) later toedienen van een mogelijk levensreddende therapie. De vraag is overigens of lumbaalpunctie de diagnostische precisie voor dit klinisch goed te diagnosticeren syndroom voldoende verhoogt om het risico van uitgestelde behandeling te rechtvaardigen. De diagnose kan ook prima ná het starten van de behandeling worden gesteld, eventueel met de polymeraskettingreactie(PCR)-techniek.4 Daarom willen wij ervoor pleiten de antibiotische therapie bij een vermoeden op meningokokkenmeningitis onmiddellijk - zowel in de thuissituatie als op de spoedopvang - te starten.
Moller K, Skinhoy P. Guidelines for managing acute bacterial meningitis: speed in diagnosis and treatment is essential. BMJ 2000; 320:1290.
Begg N, Cartwright KAV, Cohen J, Kaczmarski EB, Innes JA, Leen CLS, et al. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults. British Infection Society Working Party. J Infect 1999; 39:1-15.
Deuren M van, Brandtzaeg P, Meer JWM van der. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microbiol Rev 2000;13:144-66.
Seward RJ, Towner KJ. Use of an automated DNA analysis system for sequence-specific recognition of Neisseria meningitides DNA. Clin Microbiol Infect 2000;6:29-33.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2001,
De collegae Ligtenberg et al. benadrukken terecht dat irreversibele shock bij fulminante sepsis door meningokokkeninfectie kan ontstaan. Belangrijk is een onderscheid te maken tussen verschillende vormen van meningokokkose.
- De meningokokkenmeningitis sec, die geen fulminant beloop heeft.
- De fulminante meningokokkensepsis; hierbij staat de meningitis niet op de voorgrond; in geval van een (niet-geïndiceerde) lumbaalpunctie wordt veelal een laag celgetal gevonden in de liquor met een positieve liquorkweek, hetgeen wijst op het snelle beloop van de ziekte.
- Een mengvorm van meningitis met bacteriëmie, die over het algemeen ook geen fulminant beloop heeft.
De consensus van de werkgroep betreft de meningokokkenmeningitis. Een lumbaalpunctie is vereist om liquor te verkrijgen, en liquoronderzoek is de enige manier om de diagnose ‘meningitis’ met zekerheid te stellen. De werkgroep is unaniem van mening dat tijdige eenmalige antibiotische behandeling van een patiënt met bacteriële meningitis door de huisarts vóór opname in het ziekenhuis levensreddend kan zijn. Irreversibele shock bij fulminante sepsis ten gevolge van meningokokkeninfectie kan inderdaads in enkele uren ontstaan. Een bezwaar is dat deze behandeling de microbiologische diagnostiek bemoeilijkt. Gezien de korte tijd die in ons land nodig is voor transport van een patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis meent de werkgroep dat de huisarts in principe geen antibiotica moet toedienen aan een patiënt met bacteriële meningitis of meningokokkenziekte: er zijn geen aanwijzingen dat dit de prognose verbetert. Essentieel is dat de huisarts de patiënt zo snel mogelijk laat opnemen. Als te verwachten is dat het langer dan 1 h duurt voordat de patiënt in het ziekenhuis aankomt, kan de huisarts eenmaal intraveneus benzylpenicilline toedienen. Hoe lastig het is om op grond van anamnese en onderzoek zekerheid te krijgen of een patiënt een acute meningitis heeft, blijkt uit het onderzoek van Attia et al.1 De gepoolde sensitiviteit van de combinatie koorts, nekstijfheid en verlaagd bewustzijn bij het stellen van de diagnose ‘meningitis’ was 46% (95%-BI: 22-69) en voor rash alleen 22% (95%-BI: 1-43).
Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175-81.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, april 2001,
Met veel belangstelling heb ik de samenvatting van de CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’ in het tijdschrift gelezen (2001:211-4), waarbij mijn aandacht vooral uitging naar tabel 1 met aanbevolen antibiotica bij een vermoeden van bacteriële meningitis vóór het bekend worden van de uitslag van de liquorkweek. Ik miste echter de onderbouwing voor de aangehouden leeftijdsgrenzen en de keuze van de antibiotica.
Ook het jaarverslag van het Nederlandse Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (over 1999),1 waar alle door artsen-microbiologen ingezonden meningitis-isolaten uit Nederland worden verzameld, gaf in dit opzicht geen duidelijkheid. De indeling van de betreffende tabel in dat jaarverslag (p. 13, tabel 3.1) heeft namelijk maar een beperkt aantal breekpunten (1 maand, 12 maanden, 5 jaar, 10 jaar et cetera), die niet met de in het artikel aangehouden leeftijdsgrenzen corresponderen. (Ik ga ervan uit dat het ontbreken van een determinatie bij een kleine minderheid (23 = 3,2%) van de isolaten geen invloed op het voorgestelde antibioticabeleid heeft gehad.)
Is het mogelijk om deze onderbouwing, bij voorkeur in de vorm van een meer gespecificeerde tabel met verwekkers en leeftijd van de patiënt, te geven? Het zou natuurlijk ideaal zijn als in een dergelijke tabel gedifferentieerd kan worden naar het al of niet aanwezig zijn van risicofactoren. Ik kan mij voorstellen dat de samenstellers van het jaarverslag zo weinig mogelijk in de indeling van de tabellen willen veranderen, om een vergelijking van de gegevens in de verschillende jaren mogelijk te maken. Door binnen de bestaande breekpunten de leeftijdsindeling gedetailleerder te maken, kan de waarde voor de lezer vergroot worden, terwijl vergelijking met vroeger toch mogelijk blijft.
Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis. Bacterial menigitis in the Netherlands. Annual report 1999. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2000.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2001,
Terecht merkt collega Muytjens op dat de onderbouwing voor de leeftijdsgrenzen en de antibioticakeuze in de behandeling van bacteriële meningitis ontbreekt. In de periode voor invoering van de Haemophilus influenza type b(Hib)-vaccinatie werden jaarlijks enkele honderden kinderen gezien in Nederland met Hib-meningitis, veelal in de leeftijdsgroep 0-5 jaar. Bij een lagere incidentie van meningitis door Hib wordt de piekincidentie op een latere leeftijd gezien. Na de introductie van het Hib-vaccin op 1 april 1993 in Nederland, waarbij geen inhaalvaccinatie heeft plaatsgevonden bij kinderen geboren vóór deze datum, heeft de werkgroep besloten tot een veilige leeftijdsgrens van 10 jaar waar nog rekening is gehouden met Hib. Zodra Hib in Nederland volledig verdwenen is als oorzaak van bacteriële meningitis, kan het leeftijdsonderscheid bij patiënten zonder risicofactoren beperkt blijven tot jonger dan 3 maanden (verwekkers: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli en Listeria monocytogenes; aanbevolen antibiotica: amoxicilline met 3e-generatiecefalosporine) en ouder dan 3 maanden (verwekkers: Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae; aanbevolen antibioticum: penicilline).
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juni 2001,
De ingezonden brief van de collegae Ligtenberg et al. (2001:1177) over de CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’ en het starten van antibiotica thuis is ons uit het hart gegrepen. Het antwoord van de collegae De Gans, De Groot en Roord daarop stelt ons echter teleur. Wanneer men, zoals zij stellen, unaniem van mening is dat tijdige eenmalige toediening van antibiotica door de huisarts vóór opname levensreddend kan zijn (en dit geldt voor de fulminante meningokokkensepsis), dan moeten er wel ernstige bezwaren zijn tegen een dergelijke handelwijze om deze niet te entameren.
Het argument van De Gans et al. dat de microbiologische diagnostiek wordt bemoeilijkt, wordt gelogenstraft door onderzoek dat aantoont dat meningokokken tot 12 uur na de start van antibiotica nog gekweekt kunnen worden uit biopten van huidafwijkingen bij fulminante meningokokkensepsis.1 Ook het argument dat er slechts korte tijd nodig is in ons land voor het transport naar het ziekenhuis overtuigt ons niet. In het ziekenhuis kost het om logistieke redenen vaak nog verscheidene uren totdat de antibiotica daadwerkelijk zijn toegediend en het vergt de nodige inspanning om deze termijn te bekorten.2 3 Dat van toediening thuis niet in een gerandomiseerd onderzoek is bewezen dat dit de prognose verbetert, moge waar zijn, maar bijvoorbeeld onderzoek van Baraff et al. en van Wang et al. laat zien dat het vroeg starten van antibiotica ernstige complicaties bij patiënten met meningokokkenziekte voorkomt.4 5
Wij zijn dus sterke voorstanders van vroege toediening van parenterale antibiotica (bijvoorbeeld ceftriaxon i.m.) door de huisarts.6
Deuren M van, Dijke BJ van, Koopman RJJ, Horrevorts AM, Meis JFGM, Santman FW, et al. Rapid diagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy of skin lesions. BMJ 1993; 306:1229-32.
Talan DA, Guterman JJ, Overturf GD, Singer C, Hoffman JR, Lambert B. Analysis of emergency department management of suspected bacterial meningitis. Ann Emerg Med 1989;18:856-62.
Natsch S, Kullberg BJ, Meis JFGM, Meer JWM van der. Earlier initiation of antibiotic treatment for severe infections after interventions to improve the organization and specific guidelines in the emergency department. Arch Intern Med 2000;160:1317-20.
Baraff LJ, Oslund S, Prather M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteremia. Pediatrics 1993;92:140-3.
Wang VJ, Malley R, Fleisher GR, Inkelis SH, Kuppermann N. Antibiotic treatment of children with unsuspected meningococcal disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:556-60.
Meer JWM van der, Deuren M van, Lisdonk EH van de, Weel C van. Spoedeisende parenterale antibiotische therapie in de huisartspraktijk. Bijblijven 1997;13:63-6.