Screening op asymptomatische infectie met Chlamydia trachomatis in de zwangerschap; gunstige kosteneffectiviteit bij een prevalentie van tenminste 3%

Ommen, december 2000,

In korte tijd verscheen een aantal artikelen in het Tijdschrift betreffende opsporing en behandeling van asymptomatische Chlamydia trachomatis(CT)-infecties (Postma et al., 2000:2350-4 en 1999:677-81; Van den Hoek et al., 1999:668-72; Van Valkengoed et al., 1999:672-6). Er rijzen bij mij als (verloskundig actieve) huisarts vragen over de relevantie van de gepubliceerde onderzoeken, ondanks goede kwaliteit van het onderzoek op zich.

Jaarlijks worden er in Nederland 200.000 baby's geboren. Het vóórkomen van asymptomatische CT-infecties bij zwangeren wordt geschat op 0,5-4%. Bij een multiculturele grootstedelijke populatie (Amsterdam) werd 4,8% gerapporteerd. De geschatte besmetting bij pasgeborenen is 0,1-1%. Van deze groep zou 20% (maximaal 400 per jaar) een conjunctivitis krijgen die goed te behandelen is. Van de kinderen die een conjunctivitis krijgen, zou 15% (maximaal 60 zuigelingen per jaar) een CT-pneumonie krijgen in de eerste 3 maanden. (Deze cijfers zijn afkomstig van een cursus postacademisch onderwijs geneeskunde.) De pneumonie is een ernstige, maar zeer zeldzame aandoening, hetgeen aansluit bij ervaringen in de eerste lijn. Mij zijn geen morbiditeitscijfers bekend vanuit de tweede lijn. De relevante vraag blijft of alertheid bij een neonatale conjunctivitis alleen niet voldoende ‘preventief’ kan zijn om een pneumonitis als zodanig te onderkennen en adequaat te behandelen. CT-infectie zou een rol kunnen spelen bij voortijdig gebroken vliezen en koorts bij de kraamvrouw. De mate waarin is echter absoluut onduidelijk. Dat geldt ook voor de rol van CT-infectie bij infertiliteit. Daarvan is overigens het artikel van Postma et al. een duidelijk bewijs: het gaat immers om zwangeren met een CT-infectie.

Het is jammer dat er geen vraagtekens worden gezet bij de relevantie en de bijwerkingen van selectieve preventieve behandeling bij asymptomatische infecties. Te verwachten is dat grootschaliger gebruik van antibiotica voor preventieve doeleinden op termijn belangrijke neveneffecten zal hebben, waaronder toenemende resistentie, en dat er dan infecties de kop op zullen steken die mogelijk ernstiger zijn dan de nu bestreden, mijns inziens ten onrechte ‘gevreesde’ gevolgen. Bovendien is de prevalentie van de dragers zonder symptomen in de Nederlandse bevolking naar wordt aangenomen veel lager dan de Amsterdamse.

Onderzoek naar doelmatigheid voor aanwenden van preventieve activiteiten zou mijns inziens beperkt moeten blijven tot ernstige aandoeningen die te laat ontdekt moeilijk te behandelen zijn. Voorkomen moet worden dat er eenzelfde ‘hype’ ontstaat als aanvankelijk bij de β-hemolytische streptokok groep B waarbij ook zeer divers en zonder wetenschappelijke fundering werd gescreend en preventief behandeld.

Groningen, februari 2001,

Wij danken collega Habets voor zijn reactie op onze onderzoeken betreffende opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie. Gaarne presenteren wij enige aanvullingen op zijn berekeningen en opmerkingen en relateren wij onze modelberekeningen aan ons bekende gegevens uit de tweede lijn, zoals Habets suggereert.

Een groot prospectief onderzoek van Schachter et al. heeft aangetoond dat zich bij 16% van de zuigelingen geboren uit CT-positieve, maar onbehandelde moeders een pneumonie ontwikkelt.1 In afwezigheid van recente prevalentiegegevens analyseren wij in ons recentste artikel een waarde voor de asymptomatische CT in de zwangerschap van 1-4%, hetgeen correspondeert met 320-1280 CT-gerelateerde pneumonieën per jaar in Nederland (op basis van 200.000 levendgeborenen). In ons model gaan wij ervan uit dat van deze kinderen 10% in het ziekenhuis opgenomen wordt (32-128).2 Vanuit de tweede lijn is bekend dat recentelijk per jaar in Nederland 84 opnamen plaatsvonden wegens congenitale pneumonie (gemiddelde over 1996-1999 voor ICD-code 770.0; bron: Prismant, Utrecht). Ons inziens is het van groot belang dat de huidige prevalentie in de zwangerschap - zowel binnen als buiten Amsterdam - onderzocht wordt.

De rol van CT-infectie bij infertiliteit is ingeschat aan de hand van informatie over het risico op ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) bij asymptomatische CT-infectie en het risico op infertiliteit bij PID. Ten aanzien van het inschatten van het laatste risico is een cohortonderzoek gebruikt onder 1241 vrouwen met laparoscopisch vastgestelde PID en zwangerschapswens.3 Bij 11% openbaarde zich infertiliteit. Het risico op infertiliteit hing in dit onderzoek samen met de ernst en het aantal PID's. Vele buitenlandse onderzoeken naar de kosteneffectiviteit van screening hanteren een risico op PID van 25% of meer bij asymptomatische CT-infectie (1999:677-81). Recentelijk verrichtten Scholes et al. een gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie.4 Dit onderzoek laat zien dat opgespoorde en behandelde vrouwen een meer dan 50% lagere prevalentie van PID hadden dan onbehandelde vrouwen en suggereert een risico op PID bij asymptomatische CT-infectie van maximaal 20%.

Op basis van de sensitiviteit en de specificiteit van de ligasekettingreactietest bij CT bedraagt de geschatte Amsterdamse prevalentie voor alle 15-29-jarige vrouwen 3%,5 of 6% (1999:668-72) binnen de seksueel actieve vrouwelijke bevolking (inclusief een correctie op de prevalentie voor etnische samenstelling van de Amsterdamse bevolking in vergelijking met de onderzoekspopulatie). Gegeven dat er bijna 90.000 Amsterdamse vrouwen in de leeftijdscategorie 15-29 zijn - van wie naar schatting 70.000 seksueel actief - kunnen wij het aantal CT-gerelateerde PID's per jaar in Amsterdam schatten op 540-840 voor de leeftijdscategorie 15-29. Dit is de leeftijdscategorie waaraan bij een CT-screeningsprogramma door ons in eerste instantie gedacht wordt (1999:668-72). Met 540-840 PID's zouden 5-8 opnamen in Amsterdam voor CT-gerelateerde infertiliteit corresponderen (circa 10% van de infertiliteiten wordt klinisch geëvalueerd) (1999:668-72). 5 Vanuit de tweede lijn is bekend dat recentelijk per jaar in Amsterdamse ziekenhuizen 28 opnamen plaatsvonden wegens tubaire infertiliteit (gemiddelde over 1996-1999 voor ICD-code 628.2; bron: Prismant, Utrecht).

Tenslotte ten aanzien van de opmerking van Habets over de rol van CT bij infertiliteit: ons laatste artikel betrof inderdaad CT in de zwangerschap (2000:2350-4). De bedoelde infertiliteit had allicht uitsluitend betrekking op een vólgende zwangerschapswens. De kans op een volgende kinderwens was ingeschat aan de hand van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Amsterdam, februari 2001,

Wij danken collega Habets voor zijn reactie op onze onderzoeken betreffende opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie. Gaarne gaan wij in op een aantal van zijn opmerkingen die direct de overwegingen voor het gezondheidszorgbeleid betreffen.

Wereldwijd is antibioticaresistentie een groeiend probleem.1 Resistentie van CT tegen azitromycine is echter praktisch afwezig in de wereld en vergeleken met andere landen is antibioticaresistentie in Nederland laag. Vanuit landen met een actievere CT-screening dan Nederland, zoals Duitsland (zwangere vrouwen) en Zweden (seksueel actieve vrouwen), zijn ons geen hieraan gerelateerde resistentieproblemen bekend. Wij vinden het daarom een plausibele veronderstelling dat behandeling van minder dan 1% van de Nederlandse bevolking binnen een CT-screeningsprogramma geen relevante verhoging van de resistentie in Nederland tot gevolg zal hebben, temeer daar de standaardbehandeling een eenmalige dosis betreft zodat therapietrouwproblemen afwezig zijn.

In zijn slotalinea stelt Habets dat preventieve activiteiten beperkt moeten blijven tot ernstige aandoeningen die te laat ontdekt moeilijk te behandelen zijn. Een groot deel van de CT-infecties verloopt asymptomatisch. Ook een asymptomatische CT-infectie kan tot moeilijk behandelbare complicaties leiden als infertiliteit en extra-uteriene graviditeit en maakt verdere transmissie van CT mogelijk. Zo is het gebruikelijk dat alle bezoekers van poliklinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) onder andere op de aanwezigheid van een CT-infectie onderzocht worden. Dit geschiedt bij zowel symptomatische als asymptomatische bezoekers. CT-geïnfecteerde bezoekers van SOA-poliklinieken worden onafhankelijk van het wel/niet hebben van klachten behandeld en er vinden partnerwaarschuwing en -behandeling plaats omdat seksuele partners van CT-geïnfecteerden zonder symptomen vaak ook asymptomatisch geïnfecteerd zijn. Opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie zijn dus gericht op het voorkómen van ernstige complicaties en van verdere transmissie van (asymptomatische) CT-infectie. Dit laatste impliceert dat door opsporing en behandeling de prevalentie van CT-infectie in de bevolking daalt en extra baten van screening ontstaan, zoals wij recentelijk berekenden.2 3

Wij verrichtten prevalentieonderzoek in Amsterdam (1999:668-72) en schatten de kosteneffectiviteit mede op basis van gegevens uit de internationale literatuur (1999:677-81). Daar voor zwangere vrouwen andere omstandigheden en andere risico's op complicaties gelden, verrichtten wij voor deze groep recentelijk een aparte analyse (2000:2350-4). In aansluiting op Habets slotopmerking: dit alles om inderdaad te voorkomen dat er zonder goede wetenschappelijke fundering op grote schaal opgespoord en behandeld gaat worden.

Amsterdam, december 2000,

Habets waarschuwt voor een hype omtrent Chlamydia-screening en hij zet vraagtekens bij de relevantie van de gepresenteerde onderzoeken. Het doel van screening is het voorkómen van late complicaties bij vrouwen met een opgestegen infectie (PID, tubagerelateerde infertiliteit en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen) en voor kinderen van geïnfecteerde moeders conjunctivitis en pneumonie. De effectiviteit van screening hangt af van het vóórkomen van dergelijke complicaties in de bevolking, hetgeen afhankelijk is van de prevalentie van de infectie en de incidentie van complicaties na een onbehandelde infectie. Wij hebben in ons onderzoek gekeken naar de prevalentie van Chlamydia-infecties en de haalbaarheid van screening in Amsterdam. Wij vonden een prevalentie van 2,9% bij vrouwen en 2,5% bij mannen. De prevalentie in de rest van Nederland ligt, zoals terecht wordt opgemerkt, waarschijnlijk lager. Bij de afweging of moet worden gescreend, speelt de kosteneffectiviteit van screening een grote rol; een afweging van de kosten van het onderzoek versus de baten. Habets stelt ons inziens terecht dat de neveneffecten van screening ook in de evaluatie moeten worden betrokken, zoals het ten onrechte behandelen van patiënten, de sociale en medische consequenties of bijwerkingen van de screening.

Een ander probleem is echter de validiteit van de aannamen over de kans op complicaties, die bij kosteneffectiviteitsanalysen worden gehanteerd. De kennis over het natuurlijke beloop van asymptomatische infecties is beperkt, met name over de incidentie van complicaties bij vrouwen. Er zijn nauwelijks prospectieve onderzoeken om de huidige aannamen te onderbouwen. Tot betere gegevens beschikbaar zijn, zullen wij ons echter moeten behelpen met deze geschatte kansen.