Ernstige lactaatacidose bij metforminegebruik bij een patiënt met contra-indicaties voor metformine

Alkmaar, november 2000,

Houwerzijl et al. (2000:1923-6) beschrijven een casus met een ernstige lactaatacidose, waarschijnlijk ten gevolge van metformine, hoewel geen metforminespiegel ‘kon worden vastgesteld’. Wij rapporteerden over een patiënte met door metformine geïnduceerde lactaatacidose.1 Het betrof hier een 75-jarige vrouw met diabetes mellitus type 2, hypertensie en refluxziekte. Zij werd onder andere behandeld met metformine 850 mg 3 dd. 2 maanden vóór opname bedroeg haar serumcreatinineconcentratie 91 μmol/l (normaal: 50-90). Zij presenteerde zich met het klinische beeld van een acute buik. De bloeddruk bij eerste onderzoek op de eerstehulpafdeling was 150/55 mmHg, pols: 112/min regulair-equaal, serumcreatinineconcentratie: 713 μmol/l, pH: 6,99, P: 16 mmHg, bicarbonaat: 3,7 mmol/l, lactaat: 18,1 mmol/l (normaal < 2 mmol/l). Omdat mesenteriale trombose vermoed werd, werd laparotomie verricht, die echter negatief was. Postoperatief was er sprake van shock (bloeddruk: 70/30 mmHg), anurie en verergering van de acidose (pH: 6,73). De diagnose ‘door metformine geïnduceerde lactaatacidose’ werd gesteld en patiënte werd behandeld met vasopressoren en onmiddellijke hemodialyse met bicarbonaat. Voor en na hemodialyse bedroeg de metforminespiegel 61,3 respectievelijk 23,4 mg/l (Merck/Lipha, Frankrijk; therapeutische spiegel < 5 mg/l). Tevens was er een snelle correctie van de metabole acidose (pH 4 uur postoperatief: 7,37) en een normalisering van het lactaat (figuur). Na 2 dagen kon patiënte worden gedetubeerd. De nierfunctie herstelde niet en patiënte weigerde verdere nierfunctievervanging. Vijf dagen na detubatie overleed zij.

Onze casus toont aan dat (klassieke) hemodialyse goed toepasbaar en effectief is, ondanks de aanwezige shock, en bovendien in staat stelt de metforminespiegel snel te verlagen.2 Gezien de hogere klaring per tijdseenheid lijkt dit dan ook de voorkeur te hebben boven een continue techniek, zoals continue venoveneuze hemofiltratie. De aanvankelijk zeer lage pH rechtvaardigt snelle correctie tot buiten de gevarenzone en ook dit werd door onze patiënte goed verdragen. Daarnaast toont deze casus aan, dat er zelfs zonder de in het artikel genoemde risicofactoren een ernstige lactaatacidose kan ontstaan; wellicht is bepaling van de serumcreatinineconcentratie met name bij ouderen een onvoldoende maat voor de nierfunctie en dient de geschatte klaring volgens Cockroft en Gault berekend te worden. Onze patiënte bleek volgens deze formule een preëxistente klaring van slechts 52 ml/min te hebben. Deze licht gestoorde nierfunctie in combinatie met een relatief hoge dosis en het feit dat patiënte deze medicatie was blijven gebruiken, ook toen zij ziek werd, heeft waarschijnlijk deze ernstige metformine-intoxicatie met acidose geluxeerd. Een alternatieve verklaring zou nog zijn dat, gezien het ontbreken van shock en/of hypoxie bij presentatie, bij onze patiënt aanvankelijk een zuivere anaërobe acidose (type B) bestond, die in tweede instantie werd gevolgd door een combinatie met een aërobe acidose (type A). Wij willen benadrukken dat door metformine geïnduceerde lactaatacidose weliswaar erg zeldzaam is, maar zeker voorkomt, en in ons land waarschijnlijk wordt ondergerapporteerd. In voorkomende gevallen is het mogelijk metforminespiegels achteraf te laten bepalen om de diagnose te bevestigen.