Cyanose en levercirrose: hepatopulmonaal syndroom

Rotterdam, oktober 2000,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Fried et al. (2000:1790-3) over het hepatopulmonaal syndroom bij een patiënt met alcoholische levercirrose en hypoxie op basis van een functionele rechts-linksshunt op het niveau van de pulmonale vaten. Wij willen een drietal kanttekeningen maken bij dit overzicht.

- Tijdens de diagnostiek werd een pulmonalisangiografie verricht. De afbeelding van de linker pulmonale vaatboom toont ernstige diffuse type-1-vaatafwijkingen.1 Het angiogram suggereert bovendien snelle lokale vulling van de linker onderkwabvene, hoewel de zwarting ook verklaard zou kunnen worden door een subtractieartefact van het contraherende linkerhartventrikel;

- De berekende shuntfractie bij toediening van 100% zuurstof bleek slechts 15,3%. Voor de praktijk is de shuntfractie bij kamerlucht van groter belang. Bij de gepresenteerde patiënt zou dit volgens onze berekening op 40% uitkomen. Dit maakt de ernst van de hypoxie ook inzichtelijker. Met name bij patiënten met type-1-vaatafwijkingen vermindert de shuntfractie bij 100% zuurstof, in tegenstelling tot personen met een daadwerkelijke anatomische shunt. Bij type-1-vaatafwijkingen spreken wij dan ook liever van een ‘functioneel shuntachtig effect’;

- De bevindingen bij de pulmonalisangiografie weerspiegelen niet de ernst van de intrapulmonale shunting. Bij een vergelijkbare patiënt uit ons ziekenhuis was de shuntfractie bij kamerlucht eveneens 40%, echter, de bevindingen bij pulmonalisangiografie waren normaal. De diagnose ‘hepatopulmonaal syndroom’ bij onze patiënt werd mede gesteld op basis van een afwijkende longscintigrafie met met technetium gelabelde albuminemacroaggregaten. Door de functionele rechts-linksshunt passeerden de macroaggregaten vrijelijk het capillaire longvaatbed met daardoor pathologische stapeling in extrapulmonale organen. Een dergelijke positieve longscintigrafie is specifiek voor pulmonale shunting.2 Contrastechocardiografie is weliswaar sensitief, maar is in veel gevallen afwijkend bij non-hypoxische cirrotische patiënten.3 In tegenstelling tot de auteurs bevelen wij in eerste instantie longscintigrafie aan met vroege activiteitsmeting boven de nieren, hersenen en schildklier om de diagnose ‘hepatopulmonaal syndroom’ te stellen. Aldus had ook in de gepresenteerde casus de diagnose reeds gesteld kunnen worden met de ventilatie-perfusiescintigrafie die werd gemaakt in verband met het vermoeden van longembolie.

Brussel, november 2000,

Wij danken Van der Linde et al. voor de interessante opmerkingen. De eerste opmerkingen zijn juist en beschrijven inderdaad het functioneel shuntachtig karakter bij diffuse type-1-vaatafwijkingen in tegenstelling tot anatomische type-2-afwijkingen, waarbij, zoals in het artikel vermeld, vasculaire malformaties aan de basis van het oxygenatietekort liggen. Bij deze laatste patiënten vermindert de shuntfractie inderdaad niet (of in mindere mate): dit fenomeen benadrukt dan ook het nut van de 100%-zuurstoftest voor het onderscheid tussen de twee typen vaatafwijkingen en voorspelt zo de noodzaak van al dan niet interveniëren. Ook is juist dat de diagnose misschien eerder was gesteld indien men bij de eerste longscintigrafie ook de activiteit ter hoogte van de nieren of hersenen had gemeten. Niettemin blijft, zoals uit twee recente vergelijkende onderzoeken blijkt,1 2 contrastechocardiografie in vergelijking met longperfusie niet alleen het sensitiefste onderzoek om intrapulmonale vasodilataties op te sporen, maar ook de screeningsmethode bij uitstek.1 2 Omdat, inderdaad, subklinische stoornissen in de gasuitwisseling door de aanwezigheid van intrapulmonale vasodilataties in normoxemische patiënten aangetoond kunnen worden, speelt de specificiteit een ondergeschikte rol.

Amsterdam, oktober 2000,

Met veel interesse lazen wij de mededeling van Fried et al. (2000:1790-3). De beschrijving van de pathofysiologie van het ziektebeeld roept bij ons echter enkele vragen op. De auteurs geven aan dat de vasodilataties zich bij het hepatopulmonale syndroom precapillair bevinden. Deze zijn echter ook capillair te vinden1 en juist de capillaire dilatatie zorgt voor de hypoxemie: niet al het passerende bloed kan worden geoxygeneerd. Dat de verstoorde gaswisseling, zoals de auteurs stellen, voornamelijk wordt veroorzaakt door intrapulmonale vasodilataties en niet zozeer door ‘ventilatie-perfusie-“mismatch” ’ en verminderde O2-diffusie, geldt onzes inziens alleen bij het bestaan van een anatomische shunt (‘type 2’). Bij patiënten met diffuse vasodilatatie (‘type 1’) staat de ventilatie-perfusiemismatch door normale ventilatie bij te sterke perfusie centraal.2

Naar onze mening is er verder een vergissing gemaakt bij de berekening van de shuntfractie met behulp van de 100%-O2-test. Met deze test wordt de shuntfractie bepaald tijdens het inademen van 100% O2. Diffuse intrapulmonale vasodilataties veroorzaken, tijdens inademing van buitenlucht, een rechts-linksshunt, doordat zuurstofmoleculen het centrum van de capillairen niet meer kunnen bereiken (functionele shunt). Door toename van de alveolaire PaO2 tijdens de 100%-O2-test kan het bloed echter verder worden geoxygeneerd en vermindert de shunt. Bij gelokaliseerde arterioveneuze malformaties (anatomische shunt) heeft verhoging van de PaO2 daarentegen weinig of geen invloed op de arteriële PaO2. De test is daardoor geschikt voor bepaling van de anatomische shuntfractie, maar leidt tot onderschatting van de functionele shuntfractie.3 Bij de besproken patiënt loopt de PaO2 op van 5,2 tot 50,1 kPa en bestaat er dus tenminste ook een type-1-shunt, zodat de gepresenteerde shuntfractie een onderschatting van de werkelijke shunt is. Dat probleem blijft bestaan als de shuntfractie met de gepresenteerde formule wordt berekend. Voor berekening van de functionele shuntfractie zou gebruik moeten worden gemaakt van de waarden tijdens inademing van buitenlucht.3 In de formule is overigens een fout geslopen: de constante ‘5’ onder de streep is gebaseerd op berekeningen in mmHg.4

Brussel, november 2000,

De fysiopathologische beschouwing van het hepatopulmonaal syndroom is zeer complex en valt, wil men volledig zijn, buiten het kader en de doelstellingen van onze casuïstische mededeling. Wij achten de aanvullingen van Bouman et al. grotendeels juist, maar moeten toch de volgende correcties aanbrengen: de frequentst beschreven pathologische bevinding blijft tot nu toe uitgesproken dilatatie van de longvaten op precapillair niveau,1 2 ook al werden in andere autopsieonderzoeken ook capillaire samen met precapillaire dilataties aangetroffen;3 dat net de capillaire dilataties voor het beschreven oxygenatietekort van het passerende bloed verantwoordelijk geacht moeten worden - het zogenoemd diffusie-perfusiedefect - zoals door Bouman et al. vooropgesteld, kon tot nu toe door onderzoeken niet aangetoond worden, ook al blijft deze hypothese aantrekkelijk om de stoornissen in de gasuitwisseling te verklaren.4 Deze laatste worden veroorzaakt door een wisselende invloed van (a) rechts-linksshunt; (b) ventilatie-perfusiemismatch; en (c) een O2-diffusiestoornis, niet alleen naargelang het ‘type’ shunt (type 1 of diffuse intrapulmonale vasodilataties versus type 2 of focale arterioveneuze malformaties), maar ook naargelang de diameter van deze vasodilataties: bij een grote diameter speelt shunt een belangrijkere rol, terwijl beperking van de O2-diffusiecapaciteit bij kleinere diameters primordiaal lijkt.5

Tot slot menen wij dat de formule afgebeeld in ons artikel correct is weergegeven. De waarde 5 is een vooropgestelde constante, maar de in teller en noemer gebruikte factor 0,003 is op berekeningen in mmHg gebaseerd, zodat de gebruikte drukken in mmHg uitgedrukt moeten worden.6 Onze berekeningen zijn in deze eenheid opgesteld, zodat het resultaat correct blijft. De waarden werden in kPa weergegeven om de gebruikelijke SI-eenheden voor te stellen, maar hadden ter illustratie van de berekening beter in beide eenheden weergegeven moeten worden.