Humaan papillomavirus en het ontstaan van baarmoederhalskanker: concept van carcinogenese

Rotterdam, september 2000,

Baarmoederhalskanker is bijna een eeuw in hand- en leerboeken beschreven met de epidemiologische karakteristieken die passen bij een seksueel overdraagbare ziekte. Deze geschriften steunen grotendeels op oude casuïstiek. Inmiddels is de kennis over het oorzakelijk agens en de ontstaanswijze van baarmoederhalskanker aanzienlijk toegenomen, zoals blijkt uit de recente artikelen in dit tijdschrift van onder anderen Walboomers et al. (2000:1671-4). In het bijzonder de mucosale en oncogene hoogrisicotypen van het humaan papillomavirus (hrHPV) hebben grote affiniteit tot slijmvliesweefsel van het overgangsgebied, gelegen tussen het plaveisel- en het cilinderepitheel van de baarmoederhals. Het is inmiddels duidelijk geworden dat zonder hrHPV baarmoederhalskanker slechts zelden ontstaat.1

HPV is een seksueel overdraagbaar virus, maar of het uitsluitend seksueel wordt overgedragen, is nog onderwerp van discussie.2 Infectie door het virus vindt vooral plaats bij jonge volwassenen.3 De prevalentie blijkt zo hoog dat de kans op een besmetting met het HPV gedurende het leven wordt geschat op 80 tot 85%. Op basis hiervan wordt het HPV als een algemeen voorkomend micro-organisme beschouwd.4 De meeste van deze infecties genezen spontaan omdat het afweersysteem in staat is het virus te elimineren.5 Een voorbijgaande infectie van het HPV veroorzaakt lichte morfologische veranderingen van het epitheel van de baarmoederhals. Indien het virus langer (dan een half jaar) aanwezig is, mogelijk ten gevolge van herinfectie of vermindering van afweer, neemt de kans op persistentie en progressie van de epitheelafwijking toe. Een persisterende infectie van het hrHPV veroorzaakt op den duur epitheelveranderingen die passen bij ernstige dysplasie.6-9 Vervolgens is er een aantal intracellulaire mechanismen nodig om de stap naar kwaadaardige nieuwvorming te maken. De duur van het gehele proces wordt geschat op 12 tot 15 jaar (2000:1675-9).

De meeste genitale HPV-infecties verlopen asymptomatisch, met een mediane duur van 6 tot 8 maanden.8 9 De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een infectie is het aantal seksuele partners. Leeftijd, roken, sexarche, en meer dan 2 seksuele partners blijken naast hrHPV geen onafhankelijke risicofactoren te zijn voor progressie van een premaligne afwijking van de baarmoedermond.8 Het beloop van de carcinogenese is afhankelijk van de immunologische afweer van het individu.5

Een aantal jaren geleden is voorgesteld het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker efficiënter en goedkoper te maken door het onderzoek uitsluitend te propageren voor vrouwen met seksueel risicovol gedrag.10 Het onderscheiden van risicogroepen door middel van anamnese is echter onrealistisch, nog afgezien van de moreel-ethische consequenties en de kans dat het uiteindelijke effect op de deelname aan het bevolkingsonderzoek negatief zal zijn. Het opsporen van het individuele risico door het klassieke uitstrijkje te combineren met het onderzoek naar de aanwezigheid van hrHPV, zoals Meijer et al. suggereren (2000:1675-9), is op grond van de huidige kennis rationeler en zinvoller.

Ik concludeer dat er naast epidemiologische en klinische waarnemingen voldoende aanwijzingen uit laboratoriumonderzoek zijn om het biologische model van de carcinogenese van baarmoederhalskanker plausibel te construeren. HPV is het obligate agens dat een infectie van het epitheel van de baarmoederhals veroorzaakt. Slechts bij een klein percentage geinfecteerde vrouwen ontstaat een premaligne afwijking. De kans op een maligne ontaarding is nog veel geringer. Baarmoederhalskanker is dan op te vatten als een zeldzaam optredende complicatie van een infectie van hrHPV.9 Het is dus niet juist baarmoederhalskanker te zien als een seksueel overdraagbare infectieziekte en te relateren aan risicovol seksueel gedrag, omdat het veeleer gaat om ‘pech’ van het individu, dat de hrHPV-infectie niet snel en effectief kan elimineren.

De rol van hrHPV als tumorvirus staat niet meer ter discussie. Met de nu beschikbare kennis kunnen wij tevens het oude, verdrietveroorzakende vooroordeel (‘baarmoederhalskanker is een seksueel overdraagbare ziekte’) achter ons laten.