Diagnostiek en behandeling van het non-Hodgkin-lymfoom in Nederland: variëteit in richtlijnen en in de praktijk

Sittard, juni 2000,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Faber et al., die een pleidooi houden voor landelijke richtlijnontwikkeling met betrekking tot de patiënt met non-Hodgkin-lymfoom (NHL) (2000:1223-7). Zij spreken over het niet eenduidig uitvoeren volgens de vastgestelde richtlijnen van diagnostiek en behandeling van de NHL-patiënt in de verschillende regio's. De vraag is of een landelijke richtlijn alleen zal leiden tot eenduidigheid in diagnostiek en behandeling van de NHL-patiënt. Zoworden alleen al in de regio van het Integraal Kankercentrum Limburg bij intermediair en hooggradig NHL-stadium ≥ IIB bij de oudere patiënt verschillende therapieën gegeven, terwijl de richtlijn chemotherapie voorschrijft met cyclofosfamide-doxorubicine-vincristine-prednison (CHOP). In deze regio werd een relatieve grote groep niet met de gouden standaard CHOP behandeld (34%). De belangrijkste reden is de hoge leeftijd, terwijl een substantieel deel van deze patiënten een goede ‘performance status’ had. Indien zij wel en volledig werden behandeld, was de complete remissie ongeveer gelijk aan die bij jongere NHL-patiënten.1

Recentelijk werd een Nederlands onderzoek verricht naar de waarschijnlijkheid dat oudere patiënten op een adequate manier gestadieerd en behandeld worden.2 Duidelijk werd dat oudere patiënten minder uitgebreid gestadieerd werden en ook frequenter niet werden behandeld of dat zij op een manier werden behandeld die afwijkt van de standaard CHOP-therapie. De verklaring hiervoor kan gelegen zijn in de hoge comorbiditeit bij de oudere NHL-patiënten, maar een en ander kan ook samenhangen met keuzen die artsen maken op basis van vermeende morbiditeit, therapietolerantie et cetera.

Leeftijd op zich lijkt geen contra-indicatie voor adequate therapie. Men dient zich te realiseren dat ook een patiënt van 75 jaar nog een levensverwachting heeft van ongeveer 10 jaar, zodat behandeling met CHOP (met mogelijke toxische effecten) ook bij deze patiëntenpopulatie nog de moeite waard kan zijn.

Dus ondanks richtlijnen van de Integrale Kankercentra (IKC's) houdt men zich in de regio's zelf niet strikt aan deze richtlijnen. Of een landelijke richtlijn hierin alleen verbetering zal brengen, vragen wij ons af. Landelijke richtlijnen zijn belangrijk, echter: hoe zijn deze lokaal dan wel regionaal te implementeren? De oplossing zal niet zijn de behandeling van lymfomen te centraliseren, zeker niet bij de oudere NHL-patiënt, die liever dichtbij huis behandeld wil worden.3 Om het aantal patiënten te vergroten die gediagnosticeerd en behandeld worden volgens de richtlijnen zal samenwerking van de klinieken onderling belangrijk zijn. Hierbij zullen de lokale omstandigheden in de ziekenhuizen goed moeten zijn, dat wil zeggen dat behandeling en diagnostiek zullen moeten plaatsvinden door een team van specialisten en verpleegkundigen met speciale belangstelling in en kennis van de hemato-oncologie. Verder zal een multidisciplinaire oncologiebespreking bijdragen tot een (volgens de richtlijnen) optimale diagnostiek en behandeling. Wordt aan genoemde voorwaarden voldaan, dan zal de eenduidigheid met betrekking tot behandeling en diagnostiek waarschijnlijk toenemen en niet alleen door de richtlijnen op zich, maar ook door de voorwaarden waarmee richtlijnen geïmplementeerd kunnen worden.

Amsterdam, juli 2000,

Uiteraard onderschrijven wij het belang van de implementatie van hemato-oncologische richtlijnen, na de ontwikkeling door en vanuit de praktiserende specialismen. Speciale belangstelling in en kennis van de hemato-oncologie van de behandelende specialisten en verpleegkundigen op regionaal niveau en multidisciplinaire hemato-oncologiebesprekingen spelen hierbij een essentiële rol.

Daarom ligt het ook in de bedoeling om bij de landelijke richtlijnontwikkeling voor het NHL een werkgroep te vormen met vertegenwoordigers van alle wetenschappelijke verenigingen van beroepsgroepen die bij de diagnostiek en de behandeling van NHL-patiënten betrokken zijn en met vertegenwoordigers van alle IKC's, waardoor een breed draagvlak wordt gecreëerd.

Daarnaast hebben de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen in Nederland (HOVON) en het Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) recentelijk een samenwerkingsovereenkomst gesloten met de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) met als doel te streven naar uniformiteit in de vormgeving van landelijke hemato-oncologische richtlijnen zoals aangegeven door het Landelijk Oncologisch Beraad (LOB).1 2 Een landelijke NHL-richtlijn kan derhalve regionaal als handvat gebruikt worden, waarbij het uniformeren van diagnostiek en behandeling van het NHL vooropstaat, en niet het centraliseren.

De implementatie van een landelijke NHL-richtlijn zal geschieden via de IKC's waarin de hematologische centra participeren in het regionale consultatieve netwerk. Op deze wijze kan een landelijke hemato-oncologische richtlijn regionaal zowel in het kader van onderzoeksprotocollen als buiten onderzoeksverband in de patiëntenzorg geïmplementeerd worden.