Leukodepletie van bloedproducten: een maatregel ten behoeve van kwaliteit en veiligheid

Nijmegen, juni 2000,

In hun artikel over de wenselijkheid van het transfunderen van leukocytenarm bloed komen de collegae Van Aken et al. (2000:1033-6) tot de conclusie dat zulks uit oogpunt van veiligheid de voorkeur zou verdienen. Ook in de internationale literatuur zijn meerdere commentaren verschenen die een lans breken voor het routinematig verwijderen van leukocyten uit bloedproducten.1 Bij deze stellingname zijn, mede gezien de kosten, toch wel enkele kanttekeningen te maken.

Universeel gebruik van bloedcomponenten waaruit leukocyten zijn verwijderd, zal inderdaad de frequentie van met anti-HLA-antistoffen samenhangende febriele transfusiereacties verminderen of tenminste het optreden daarvan vertragen. Op basis van deze wetenschap is het in Nederland dan ook al jarenlang gebruikelijk om voor risicogroepen uitsluitend gebruik te maken van leukocytenarm bloed. Het is echter de vraag of deze noodzaak ook bestaat bij patiënten die naar beste verwachting slechts incidenteel een beperkte hoeveelheid bloed nodig hebben. Het nog verder willen terugdringen van het reeds zeer beperkte risico van virustransmissies bij incidentele transfusies kan geen argument zijn, zeker niet in de vrijwel unieke Nederlandse donorwereld. Nog twijfelachtiger is het nut van leukodepletie als voorzorgsmaatregel tegen een mogelijke besmetting met de nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Door Europese politieke overwegingen lijken wij min of meer te worden gedwongen om maatregelen in te voeren die niet kunnen steunen op een gedegen wetenschappelijke onderbouwing.

Uit diverse retrospectieve analysen en een aantal trials is af te leiden dat bij gebruik van gefiltreerd bloed een reductie in het aantal postoperatieve infecties bij grote operatieve ingrepen te verwachten is, met name wanneer meer transfusies nodig zijn.1 2 De conclusies zijn echter niet eensluidend.1 Bovendien zijn er, zoals bij het testen van farmaceutische producten gebruikelijk, geen grote, dubbelblinde, gerandomiseerde en vergelijkende onderzoeken voorhanden die gerede twijfel definitief zouden kunnen wegnemen.1

De kosten voor het filtreren van alle bloedproducten, naast het routinematig verwijderen van de ‘buffy coat’, zouden naar verwachting ongeveer 40 miljoen gulden op jaarbasis bedragen. Naar onze mening rechtvaardigt het in alle opzichten beperkte risico niet de extra kosten welke gemoeid zijn met het filtreren. Bovendien is niet goed onderzocht welk effect filtreren heeft op de uiteindelijke kwaliteit van de getransfundeerde erytrocyten; het is namelijk denkbaar dat de extra manipulatie de functie en levensduur van rode cellen negatief beïnvloedt. Ook is het de vraag of actualiseren van de transfusierichtlijnen, waarbij gestreefd wordt naar een lagere posttransfusaire hemoglobineconcentratie met optimale aandacht voor isovolemisch transfunderen, niet een even effectieve maatregel is als algemene leukocytendepletie van de bloedproducten.3 Bovendien zou bij het overwegen van de mogelijke gevaren van een transfusie meer aandacht gegeven moeten worden aan toepassing van autoloog bloed en het inzetten van ‘cell savers’.

Iedere medische ingreep, of het nu een operatie is, medicatie of zelfs een transfusie van een leukocytengedepleteerd bloedproduct, zal altijd een zeker risico met zich brengen. De patiënt en zeker de behandelend arts dienen van de risico's op de hoogte te zijn. De behandelend arts moet in staat geacht worden om in samenspraak met een transfusiespecialist een weloverwogen keuze te maken, waarbij zij zich moeten laten leiden door zowel het individuele belang van de patiënt als het algemene financiële kader. Met de jaarlijkse extra investering verhoogt men waarschijnlijk de kwaliteit van de betreffende bloedproducten, maar het biedt geen garantie voor absolute veiligheid.

Amsterdam, juli 2000,

De Pauw en Van den Bos vragen zich af of toepassing van leukodepletie, behalve voor patiënten die langere tijd afhankelijk zijn van bloedproducten, ook verantwoord en zinvol is bij patiënten die naar verwachting slechts incidenteel een beperkt aantal bloedtransfusies nodig hebben. In dit verband is het relevant dat in Nederland een gerandomiseerd prospectief onderzoek bij cardiochirurgische patiënten is verricht naar het effect van perioperatieve transfusies van gemiddeld 5 eenheden erytrocytenconcentraat waaruit leukocyten waren verwijderd.1 Vergeleken werd het effect van transfusie van erytrocyten arm aan buffy coat respectievelijk gefiltreerde (leukogedepleteerde) erytrocyten. Bij ontvangers van gefiltreerde erytrocyten was de postoperatieve mortaliteit lager (3,2-3,6%) dan bij ontvangers van erytrocyten arm aan buffy coat (7,8%). Dit verschil was statistisch significant bij die patiënten die meer dan 3 eenheden erytrocyten ontvingen. Een voorlopige interim-meta-analyse van eerder uitgevoerde prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 1784 patiënten, bevestigde de significant lagere postoperatieve sterfte na transfusie van meer dan 3 eenheden gefiltreerde erytrocyten.2 Er loopt op dit moment prospectief onderzoek ter bevestiging.

In Nederland krijgen cardiochirurgische patiënten thans als regel transfusie met buffy-coatarme erytrocyten. De werkelijke meerkosten voor productie van gefiltreerde erytrocyten bedragen bij invoering van leukodepletie ongeveer ƒ 50,- per eenheid. Uitgaande van het onderzoek van Van de Watering et al. betekent dit ƒ 250,- per patiënt bij een gemiddeld gebruik van 5 eenheden erytrocyten per operatie.1 Op een totaal van 20.000 hartoperaties per jaar (gegevens NZi-onderzoek, informatie en opleidingen in de zorg/SIG Zorginformatie) betekent leukodepletie voor deze patiëntengroep een totaal aan meerkosten van ongeveer 5 miljoen gulden. Daar staat tegenover dat de postoperatieve sterfte 3% lager is voor 20.000 patiënten; per gespaard leven zijn dit acceptabele kosten.

Wij zijn het met De Pauw en Van den Bos eens, dat het effect van leukodepletie op het optreden van postoperatieve infecties in diverse onderzoeken niet eensluidend is. In 4 van de 5 prospectieve gecontroleerde onderzoeken was het aantal postoperatieve infecties lager wanneer leukocyten uit donorbloed werden verwijderd.1 3-7 Significantie werd echter alleen bereikt in subgroepen,8 en meta-analyse van deze onderzoeken wordt belemmerd door verschillen in onder andere de typen gebruikte bloedproducten en de opzet van de onderzoeken.9

Er zijn geen aanwijzingen dat leukodepletie met behulp van filtratie gepaard gaat met een vermindering van functie of levensduur van de erytrocyten.10 Wel is de opbrengst aan erytrocyten in het eindproduct 10% lager als gevolg van erytrocyten die in het filter achterblijven.

Het pleidooi van De Pauw en Van den Bos voor het bevorderen van optimaal gebruik van bloed, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, wordt door ons onderschreven. Het actualiseren van transfusierichtlijnen en het gebruik van alternatieve methoden, zoals autotransfusie, kunnen hiertoe bijdragen.11

Een aspect waar de briefschrijvers aan voorbijgaan, is de maatschappelijke context en de productaansprakelijkheid. Recente jurisprudentie laat zien dat producenten en voorschrijvers van bloedproducten aansprakelijk worden gesteld voor mogelijk vermijdbare besmetting als gevolg van een transfusie, ook wanneer de wetenschappelijke onderbouwing van het risico op het moment dat de besmetting optrad onvoldoende was.12

Het voorzorgsprincipe, waar wij in ons commentaar op wezen, gaat uit van het gegeven dat voorzorgsmaatregelen niet altijd behoeven te wachten op wetenschappelijk bewijs, maar ook in maatschappelijke context kunnen worden genomen om mogelijk nadelige gevolgen voor de (volks)gezondheid te vermijden, wanneer daarvoor een vermoeden bestaat. Bij aansprakelijkheidsstelling van de bloedvoorziening gaat het niet alleen om kosten. De bloedvoorziening is afhankelijk van de goede naam en het vertrouwen bij de bevolking en de donors.