Samenvatting
Ondersteunende diagnostisch specialisten, zoals klinisch pathologen of radiodiagnosten, kunnen voor foute diagnosen juridisch aansprakelijk gesteld worden door gedupeerde patiënten. Vrijwel altijd vindt er een reconstructie plaats van de situatie waarin de vermeende fout werd begaan en worden de terzake relevante feiten getoetst aan zowel professionele als juridische normen. Door de rechtbank of één der partijen wordt veelvuldig een deskundig vakgenoot om een oordeel gevraagd, waarbij herbeoordeling van bijvoorbeeld microscopische preparaten of röntgenfoto's plaatsvindt. Deze objectiverende beoordeling vergt een procedure die recht doet aan de oorspronkelijke diagnostische situatie en kan daarom niet door één deskundige met voorkennis van de afloop worden verricht. De uitkomsten van de herbeoordeling moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd en de relatieve betekenis ervan moet door de rechter worden vastgesteld.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, maart 2000,
Giard en Broekman bespreken een herbeoordeling van een histologisch preparaat van een endoscopisch biopt door 7 pathologen bij een gerechtelijke procedure (2000:566-71). Van de 7 diagnosticeren 2 een adenocarcinoom van de maag. In het operatiepreparaat werd geen maagcarcinoom aangetroffen. De rechtbank besliste dat de patholoog onvoldoende zorgvuldig zou zijn geweest bij het vaststellen van de diagnose ‘adenocarcinoom’ en veroordeelde hem tot een schadeloosstelling.
Als wij aannemen dat 2/7 pathologen dergelijke histologische preparaten beoordeelden met de diagnose ‘adenocarcinoom’ van de maag, kan men zich afvragen in hoeverre het resultaat reproduceerbaar is. Het probleem wordt eenvoudig als wij voor de reproduceerbaarheid de eis stellen dat minimaal 1 van de pathologen een adenocarcinoom diagnosticeert. In de statistiek is het probleem te vergelijken met een vaas met witte en zwarte ballen. De witte ballen (M) representeren de diagnose ‘adenocarcinoom’ en de zwarte (N) de diagnose ‘geen adenocarcinoom’. Men kan het aantal keren dat men een bal uit de vaas trekt om tenminste een witte bal tegen te komen berekenen.12 De kans om een witte bal te trekken is: P = M/(M + N). Na elke trekking wordt de bal teruggelegd. Bij de eerste trekking zijn er M + N mogelijkheden. Bij de tweede trekking zijn er (M + N)2 mogelijkheden. Bij K-de trekking zijn er (M + N)K mogelijkheden. Het aantal mogelijkheden bij trekkingen zonder witte ballen is: NK. Het aantal combinaties met tenminste 1 witte bal is: (M + N)K - NK. De fractie met de kans op tenminste 1 witte bal is:
Als wij de gewenste kans op tenminste een witte bal R noemen, dan is: 1 - (1 - P)K = R. Wij kunnen dan schrijven: K = ln (1 - R)/ln (1 - P). Als K = aantal trekkingen, P = fractie witte ballen in de vaas en de kans op een witte bal in de trekkingen is tenminste 0,95 geldt: K = 3/ln (1 - P). Voor P = 2/7 is K = 8,92. Dit betekent dat bij 9 keer trekken de kans op een witte bal tenminste 0,95 is. Als wij dit vertalen naar de grootte van een panel pathologen betekent dit dat een dergelijk panel tenminste 9 deelnemers moet tellen. Het in het artikel genoemde panel is dus te klein.
Een ander uitgangspunt is het 95%-betrouwbaarheidsinterval van een steekproef van 7 terwijl de kans op een witte bal 2/7 is. Uitgaande van de binomiale verdeling is het 95%-betrouwbaarheidsinterval van P 0,0036-0,5787.3 Dit betekent dat de kans op een meerderheidsdiagnose adenocarcinoom bevat is in het 95%-betrouwbaarheidsinterval. Een absolute meerderheid van de witte ballen (dat wil zeggen de helft plus 1) treedt pas op bij K = 13. Als wij uitgaan van het absolute meerderheidsoordeel met 0,95 betrouwbaarheid, dan moet het panel dus 13 deelnemers tellen. Dit is echter voor een uitspraak door een medisch tuchtcollege wel erg mager. Een 2/3 meerderheid treedt pas op bij K = 19.
Het medisch tuchtcollege heeft zich dus in belangrijke mate laten leiden door het toeval. Een andere samenstelling van het panel had gemakkelijk tot een tegengestelde uitspraak kunnen leiden. Bij het ontwerpen van herbeoordelingsprocedures dienen reproduceerbaarheid en betrouwbaarheidsintervallen in aanmerking te worden genomen.
Knol A. De macht van het getal. Oregoscoop 2000:40-1.
Bertrand J. Calcul des probabilites. Parijs: Gauthier-Villars; 1889. p. 11-3.
Wissenschaftliche Tabellen. 8 Aufl. Basel: Ciba-Geigy; 1980. p. 89.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 2000,
Collega Knol wil aan de hand van een kansrekeningmodel laten zien welke problemen zouden kunnen rijzen bij een panelbeoordeling. Wiskundige modellen worden in de geneeskunde te weinig gebruikt, maar als ze gehanteerd worden, dienen ze wel aan de essentiële basisveronderstelling te voldoen. In het onderhavige geval zal dan ook aan de voorwaarde van willekeurigheid van het beoordelingsproces moeten worden voldaan. Diagnostiek is in de kern geen stochastisch proces en dus zijn de formules van Knol hier niet op van toepassing, zomin als pathologen zich laten vergelijken met biljartballen die met een klinische keu naar willekeur kunnen worden gespeeld.
Dat neemt niet weg dat er (theoretisch) wel degelijk stochastische elementen een rol kunnen spelen. Immers, bij meerdere waarnemingen of waarnemers van eenzelfde in principe onveranderlijk object zal men kunnen corrigeren voor overeenstemming op basis van toeval door middel van de kappa-coëfficiënt. Meestal wordt dan niet één, maar een serie van verschillende objecten door meerdere beoordelaars gescoord.
De beoordeling van een preparaat met een juridisch oogmerk door meerdere pathologen heeft primair een kwalitatieve bedoeling, zoals in ons artikel betoogd. De (tucht)rechter heeft de wiskundige afwegingen van Knol voor deze doeleinden niet nodig. Bovendien hangt zeker niet alles af van de herbeoordeling, zoals door ons werd gesteld.