Ernstige malaria tropica in de zwangerschap: een bedreiging voor moeder en kind

Amsterdam, maart 2000,

In de illustratieve patiëntgeschiedenis die Bukman et al. beschrijven (2000:382-5), blijft één aspect onderbelicht, namelijk de urgentie van de behandeling. Wanneer een Plasmodium falciparum-infectie wordt vastgesteld met een parasitemie-index van 10% dient onverwijld gestart te worden met behandeling. Bij een niet-immune zwangere vrouw met een dergelijke parasitemie-index is zowel het leven van de moeder als dat van het kind in gevaar. Wanneer zich ernstige malaria tropica voordoet tijdens de zwangerschap, gaat de vrucht in 50% van de gevallen verloren.1 Vóór transport naar een ander ziekenhuis had kinine-infusie gestart moeten worden en had bloedtransfusie moeten worden toegepast, eventueel een partiële wisseltransfusie. Indien geen kinine in het betreffende ziekenhuis aanwezig was, had men in ieder geval met bloedtransfusie kunnen beginnen. Hiermee zou de parasitemie-index in betrekkelijk korte tijd aanzienlijk kleiner zijn geworden en zou de prognose zijn verbeterd.2 Er verliepen 6 uur tussen eerste presentatie en aankomst in het academisch ziekenhuis terwijl het transport 45 minuten duurde. Kostbare tijd ging verloren; het kind overleed. In het academisch ziekenhuis stond het kinine-infuus blijkbaar niet klaar; behandeling begon pas enkele uren later. Inmiddels was de parasitemie-index 25-30% en het Hb 4,6 mmol/l. De auteurs komen in hun beschouwing niet op deze gang van zaken terug. Wij willen wijzen op de volgende punten.

Was overplaatsing noodzakelijk en zo ja, wanneer had deze moeten plaatsvinden? In het eerste ziekenhuis had patiënte zo snel mogelijk kinine en een bloedtransfusie moeten krijgen (als er geen kinine was, had men er in korte tijd aan kunnen komen). Vervoer naar een ander ziekenhuis zou wellicht dan niet meer nodig geweest zijn of had kunnen geschieden bij opgetreden complicaties, terwijl zij werd behandeld.

Wij menen dat elk ziekenhuis in Nederland ten minste 1800 mg kinine(hydrochloride) voor parenterale toediening in voorraad hoort te hebben. Hiermee kan aan elke patiënt initiële behandeling gedurende de eerste 4 uur gegeven worden. Men heeft dan 4 uur de tijd voor overleg, organisatie van verdere behandeling of eventueel transport terwijl de patiënt wordt behandeld. Artemisininepreparaten zijn helaas nog steeds niet in Nederland beschikbaar, maar zouden in deze situatie van nut geweest zijn: er zou een zeer snelle daling van het aantal parasieten zijn opgetreden na een enkele intramusculaire of intraveneuze injectie of na toediening van enkele zetpillen. Vervolgens zou transport veiliger zijn geweest.

Wij willen er ten overvloede nog eens op wijzen dat chemoprofylaxe tegen malaria tijdens de zwangerschap veilig kan worden toegepast en dat kinine geen weeën opwekt; koorts daarentegen wel.

Groningen, maart 2000,

Wij delen de mening van collegae Kager en Wetsteyn dat zodra de diagnose ‘ernstige malaria tropica’ wordt gesteld, gestart dient te worden met behandeling.

Het doel van onze casuïstische mededeling over dit voor Nederland zeldzame ziektebeeld in de zwangerschap was het informeren van de lezer over de potentiële bedreiging van ernstige malaria tropica in de zwangerschap, met name bij niet-immune vrouwen en de beperkingen ten aanzien van de therapie die zwangerschap met zich meebrengt. Het ware inderdaad beter geweest als voor het transport gestart was met behandeling. Bovendien is ook nog enige vertraging opgetreden doordat patiënte tijdens het 45 minuten durende transport heftig in partu was geraakt en zij niet, zoals was afgesproken, werd opgenomen op de intensive-careafdeling (alwaar het kinine-infuus klaar stond), maar op de verloskamers. Hierdoor kon patiënte, die geconfronteerd werd met een intra-uteriene vruchtdood en reeds persdrang had, wel beter begeleid worden rondom de partus.

Kager en Wetsteyn menen dat elk ziekenhuis in Nederland kinine(hydrochloride) voor parenterale toediening in voorraad dient te hebben. Een korte telefonische inventarisatie bij 10 ziekenhuizen in onze regio leerde dat dit bij slechts 5 (grotere) ziekenhuizen het geval is. De realiteit is helaas dus anders.

Dokkum, maart 2000,

Naar aanleiding van het artikel van Bukman et al. (2000:382-5) willen wij een aanvulling geven op hun conclusie: ‘malaria in de zwangerschap kan levensbedreigend zijn, zowel voor de zwangere als de ongeboren vrucht’. Wij willen kort ingaan op het risico voor de pasgeborene.

Beschreven werd een patiënte die in de 40e week van haar tweede graviditeit een Plasmodium vivax-aanval doormaakte. In aansluiting op de geboorte van een gezonde zoon, werd zij behandeld met antimalariamedicatie.

Waarschijnlijk was het de auteurs niet bekend dat 18 dagen later dezelfde moeder zich met haar baby bij de huisarts meldde wegens sinds enige dagen bestaande koorts en slecht drinken. Op grond van de negatieve uitkomsten van het placentaonderzoek en een dikkedruppelpreparaat direct post partum achtte de huisarts malaria voldoende uitgesloten en werd besloten het beloop even aan te zien.

Na 3 dagen werd de baby door de dienstdoend huisarts gezien wegens intermitterende koorts, spugen, diarree en darmkrampjes. Hoewel de baby ook nu slechts een matig zieke indruk maakte, was de huisarts niet gerust en verwees na raadpleging van een oude ‘Nelson’ de baby naar de kinderarts wegens vermoeden van malaria.

Bij aankomst zagen wij een bleke, geïrriteerde neonatus met een temperatuur van 39,2°C. Verder onderzoek leverde behoudens een gevoelig buikje en matige hepatosplenomegalie geen bijzonderheden op. Het laboratoriumonderzoek toonde een ernstige trombocytopenie (29 × 109/l) en een nog normaal Hb (8,0 mmol/l). Direct al in het bloeduitstrijkje viel de malariaparasiet op (P. vivax, parasitemie-index 2-3%). Na instelling op een 3-daagse kuur met chloroquine per os daalde de koorts binnen 2 dagen en verdwenen de voedingsproblemen. Voor ontslag naar huis op dag 5 vond wegens acute anemie eenmalig een bloedtransfusie plaats. De trombocytopenie verdween binnen een maand en het dikkedruppelonderzoek bleef negatief.

Met deze aanvulling op de ziektegeschiedenis willen wij erop wijzen dat naast de congenitale malaria er een andere, misschien minder bekende, transmissiemogelijkheid bestaat, welke kan leiden tot neonatale malaria.1 Deze besmetting, die vaker voorkomt dan de congenitale malaria, vindt vermoedelijk rond de geboorte plaats door menging van moederlijk, geïnfecteerd, bloed met dat van de zuigeling. De tijdsduur verlopen sinds de bevalling, overeenkomend met de incubatietijd van P. vivax, in combinatie met de negatieve bevindingen direct post partum, past onzes inziens bij deze wijze van besmetting.

Wij vragen ons af of er een indicatie bestaat voor postnatale profylaxe indien een zwangere, opgegroeid buiten een voor malaria endemisch gebied en zodoende niet in staat immuniteit over te dragen, een malaria-aanval krijgt rond de bevalling.

Groningen, april 2000,

Wij danken de collegae Karsten en Lamers voor hun waardevolle aanvulling op onze casuïstische mededeling. Het latere ziektebeloop bij patiëntes zoon was ons inderdaad niet bekend.

Zoals ook blijkt uit hun literatuurverwijzing wijzen Karsten en Lamers op een transmissiemogelijkheid van malaria die leidt tot neonatale malaria. Het lijkt ons waarschijnlijk dat vermenging van maternaal en foetaal bloed veroorzaakt wordt door verstoring van de placentaire barrière zoals die zich durante partu kan voordoen. Het feit dat in de placenta geen malariaparasieten worden aangetroffen, sluit deze vorm van besmetting niet uit. Het is in ieder geval duidelijk dat de overige transmissiemogelijkheden van neonatale malaria (bloedtransfusie of infectie door een muggenbeet post partum) in deze casus uitgesloten zijn.

Karsten en Lamers vragen zich verder af of er een indicatie bestaat voor postnatale profylaxe bij pasgeborenen van niet-immune moeders. Enkele jaren geleden werd deze discussie gevoerd in The New England Journal of Medicine.1 2 Hoewel in de praktijk soms postnatale profylaxe wordt toegepast, ontbreekt hiervoor een wetenschappelijke basis en wordt deze niet aangeraden.