Asymptomatische dilatatie van het pyelocalicessysteem bij jonge kinderen, gevonden met echografie: veranderde inzichten en huidig beleid

Nijmegen, mei 2000,

Collega Van der Horst wijst terecht op het belang van zorgvuldig initieel onderzoek bij prenataal gedetecteerde hydronefrose (2000:312-6). Hij adviseert een eerste echografische evaluatie pas 72 uur post partum te laten plaatsvinden om fout-negatieve uitslagen te voorkomen. Onze ervaring is echter dat bij vermoeden van een ernstige obstructie vroege echografie noodzakelijk is, om een uitstel van de therapie (bijvoorbeeld bij rupturen) te voorkomen.

Van der Horst adviseert gradering van de hydronefrose door meting van de anterior-posteriordiameter van de pyela. Het gevaar bij deze indeling is dat niet voldoende gekeken wordt naar dilatatie van de kelken en het nierparenchym. Het is bekend dat er kinderen zijn met geringe pyelumdilatatie, maar met een uitgezet kelkensysteem. Een alternatieve indeling wordt gegeven door de Society of Fetal Urology.1 Bij deze indeling in 4 graden wordt rekening gehouden met de mate van dilatatie van pyelum en kelken alsook met de nierschorsdikte. Van der Horst ziet een relatie tussen de mate van hydronefrose en de ernst van een obstructie, die wij in een eigen retrospectief onderzoek naar diagnostiek en behandeling van 62 kinderen met een subpelviene stenose niet duidelijk hebben kunnen aantonen.2 Van 32 kinderen met een ernstige hydronefrose hadden 3 een relatief goede renale afvloed, 18 een matige afvloed en 11 een ernstige obstructie, die in een groot aantal gevallen na pyelumplastiek persisteerde ondanks verbetering van de afvloed. In een ander onderzoek werd een grote spreiding in differentiële functie aangetoond.3 Omdat echografisch onderzoek onvoldoende informatie geeft over functionele aspecten van de nier, is scintigrafisch onderzoek noodzakelijk. Van der Horst wijst erop dat een mercapto-acetyltriglycine(MAG)-III-scan niet altijd betrouwbare informatie geeft over de mate van obstructie, omdat de kwaliteit van het onderzoek samenhangt met een adequate hydratietoestand van de patiënt. De Society of Fetal Urology adviseert daarom, kleine kinderen te hydreren door middel van een infuus met NaCl 0,9% 15 ml/kg over een periode van 30 min, beginnend 15 min voor het onderzoek.4 Door het toedienen van furosemide kan men de ernst van de obstructie beoordelen met behulp van de halfwaardetijd na toediening van furosemide. Een MAG-III-scan zonder toediening van furosemide is daarom van beperkte waarde.

In een groot aantal gevallen blijkt na zorgvuldig onderzoek een intra-uterien gedetecteerde hydronefrose spontaan te verdwijnen. Dit is te verklaren door een relatieve intra-uteriene polyurie ten gevolge van een verlaagde expressie van aquaporine 2. Onzes inziens blijft lege artis uitgevoerd scintigrafisch onderzoek het belangrijkste onderzoek voor het bepalen van de diagnose ‘subpelviene stenose’ alsook voor het bepalen van de operatie-indicatie.

Amsterdam, mei 2000,

De mening van Claahsen et al. dat een echografisch onderzoek bij kinderen met een prenataal gediagnosticeerde dilatatie van het pyelocalicessysteem eerder dan 72 uur postnataal moet geschieden, deel ik niet. De kans dat een later uitgevoerde echo de behandeling van bijvoorbeeld een ruptuur vertraagt, is vele malen kleiner dan dat een collega die niet zo bekend is met deze materie een kind op basis van een vroege, niet afwijkende echo uit behandeling ontslaat met een reële kans op pyelonefritis of nierfunctieverlies. In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat deze dilataties ‘mouleerbare’ zwellingen zijn die ook tijdens een normale partus zelden ruptureren. Een vroege echo zal, in geval van een ruptuur, zelfs een niet gedilateerde nier kunnen laten zien.1 Het gedurende 48 uur onbekend zijn van een ruptuur van een pyelocalicessysteem zal onder antibiotische profylaxe geen belangrijke rol spelen met betrekking tot de uiteindelijke functie van de aangedane nier. Het is algemeen bekend dat de kwaliteit van een echografisch onderzoek in hoge mate bepaald wordt door degene die dit onderzoek uitvoert. Zoals ook blijkt uit mijn artikel deel ik de mening van Claahsen et al. dat niet alleen gekeken moet worden naar de dilatatie van het pyelum, maar dat het gehele urineafvoersysteem bekeken (en gemeten) dient te worden en dat men deze bevindingen ook moet meewegen om te komen tot een behandelingsvoorstel. Uit onderzoek van Ransley et al. blijkt dat één solitaire parameter (de anterior-posteriordiameter van het pyelum) een redelijk betrouwbare voorspelling kan geven van de kans op nierfunctieverlies.2 Vergelijkbaar prospectief onderzoek waarin gebruik wordt gemaakt van de door Claahsen et al. aangehaalde parameters is mij niet bekend.

Dat ik een relatie zie tussen de mate van dilatatie en de ernst van obstructie is een misverstand. Obstructie is een urodynamisch fenomeen en kan niet door beeldvormende onderzoeken, zoals echografie, worden aangetoond. Het hiervóór genoemde onderzoek maakt een relatie tussen de dilatatie en de kans op nierfunctieverlies waarschijnlijk, waarbij een dilatatie < 2 cm een zeer kleine kans op nierfunctieverlies laat zien en dilataties > 5 cm tot nu toe altijd hebben geleid tot nierfunctieverlies.

Ook ik ben van mening dat scintigrafisch onderzoek op dit moment een belangrijke rol speelt in de diagnostiek van asymptomatische dilatatie van het verzamelsysteem van de nier en dat zoveel mogelijk gestreefd moet worden naar standaardisatie van dit onderzoek. Het ‘well-tempered protocol’ (met gebruik van furosemide) is behalve in het door Claahsen et al. aangehaalde artikel3 ook verschenen in nucleair-geneeskundige literatuur; het is een waardevolle aanvulling gebleken bij de totstandkoming van consensus over diureserenografie bij kinderen. De hydratie is hiermee weliswaar gestandaardiseerd, maar de diurese vertoont in de praktijk een grote spreiding.

Er blijft discussie over het tijdstip van injectie van het diureticum. Het ‘F + 20’-protocol (toedienen van furosemide ná injectie van het radiofarmacon ) zoals Claahsen et al. het beschrijven, zou 15&percnt; méér moeilijk interpreteerbare onderzoeken opleveren dan het ‘F - 15’-protocol.4

Bij deze specifieke groep patiënten is uit het onderzoek van Ransley et al. gebleken dat, behalve de relatieve nierfunctie, renografische parameters weinig waarde hebben bij het voorspellen van de kans op nierfunctieverlies.2 Ik deel de mening van Claahsen et al. niet dat de halfwaardetijd, die tenslotte een afgeleide is van de renografische curve, van waarde is voor de beleidsbepaling met betrekking tot asymptomatische dilatatie van het pyelocalicessysteem en deze kan al helemaal geen maat zijn voor het aantonen of uitsluiten van een obstructie.

De diagnostische problemen zijn het grootst bij de dilataties tussen 2 en 5 cm. Aangezien een gouden standaard voor deze groep ontbreekt, zal het beleid moeten worden gebaseerd op een aantal gegevens: de intra-uterien gemeten dilatatie, het postnatale echografische onderzoek waarbij de dikte van de schors, de diameter van de calices, de resistieve index én de diameter van het pyelum gemeten dienen te worden, en gestandaardiseerde diureserenografie, waarbij met name de relatieve nierfunctie van belang is en verandering van al deze parameters in de tijd.