Zie ook het artikel op bl. 316.
In dit nummer maken Visseren et al. melding van effecten van cholesterolsyntheseremmers (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coënzym-A(HMG-CoA)-reductaseremmers), anders dan beïnvloeding van serumlipiden, die mogelijk bijdragen aan de reductie van cardiovasculaire gebeurtenissen tijdens het gebruik van deze middelen.1 Sinds 1996 zijn diverse overzichtsartikelen gepubliceerd waarin deze hypothese wordt geponeerd, waarbij verschillende zogenaamde cholesterolonafhankelijke effecten van statinen de revue passeren.2-5
De bewijsvoering voor zulke cholesterolonafhankelijke effecten berust voor een belangrijk deel op sub- en heranalysen van klinische trials. Men dient zich te realiseren dat zulke subanalysen (en zeker vergelijkingen tussen trials) veel minder betrouwbaar zijn dan de hoofdanalysen. Bij de subanalysen gaat namelijk het randomisatie-element verloren, waardoor veel gemakkelijker vertekening kan optreden door niet-gemeten factoren (waarvoor dus ook niet gecorrigeerd kan worden). Een ander argument betreft de effecten die statinen zouden hebben op zogenoemde surrogaatmarkers voor atherotrombotisch risico, zoals die op endotheelfuncties en op plasmaspiegels van plasminogeenactivatorinhibitor-1…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 2000,
In hun commentaar plaatsen de collegae Stalenhoef en Stehouwer (2000:308-10) een aantal kanttekeningen bij het artikel dat wij geschreven hebben (2000:316-21). Hierin hebben wij met gepaste academische voorzichtigheid de pleiotrope effecten van statinen beschreven. Het feit dat subanalysen van klinische trials terughoudend moeten worden beschouwd en dat de klinische relevantie van pleiotrope effecten niet onomstotelijk vaststaat, is ons, zoals blijkt voor de goede lezer, niet ontgaan. Van cholesteroldaling onafhankelijke effecten van statinen zijn in ieder geval wel interessant als onderwerp gezien de hoeveelheid publicaties over dit onderwerp. Onlangs is een uitstekend onderzoek gepubliceerd over de effecten van statinen op de fibrinolyse.1 Het gebruik van statinen bij ongeveer 60% van de patiënten na orgaantransplantatie in Noord-Amerika berust niet alleen op de verwachte reductie van de serum-‘low-density’-lipoproteïnecholesterolconcentratie, maar ook op al dan niet vermeende gunstige immunosuppressieve effecten. Ten tijde van Stalenhoefs en Stehouwers commentaar was de intrigerende observatie over het effect van statinen op botvorming nog niet voorhanden.2
Het staat niet vast dat de pleiotrope effecten van statinen klinisch relevant zijn, maar het staat in ieder geval niet vast dat de pleiotrope effecten van statinen niet klinisch relevant zijn, zoals Stalenhoefs en Stehouwers titel stellig beweert. Een open oog voor wetenschappelijke ontwikkelingen siert ook de ‘evidence-based’-clinicus.
Bourcier T, Libby P. HMG CoA reductase inhibitors reduce plasminogen activator inhibitor-1 expression by human vascular smooth muscle and endothelial cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:556-62.
Rogers MJ. Statins: lower lipids and better bones? Nat Med 2000; 6:21-3.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 2000,
Visseren et al. gaan voorbij aan de kern van ons betoog. Natuurlijk zijn de door hen geschetste ontwikkelingen wetenschappelijk erg interessant. Wij schreven dan ook niet dat ze niet klinisch relevant zijn; wij schreven dat ze dat vooralsnog niet zijn. Het is belangrijk het klinisch belang van de ‘pleiotrope’ effecten van statinen op hun juiste waarde te schatten, omdat deze effecten impliciet door de farmaceutische industrie als keuzeargument worden gebruikt. Wij menen dat dát zonder meer onjuist is. Daarnaast wezen wij erop dat, indien men wil uitzoeken of de gepostuleerde effecten bij de mens aanwezig zijn, de eerste stap zou moeten bestaan uit het bestuderen van de effecten van een statine op surrogaatmarkers van atherosclerose, door deze effecten in een gerandomiseerde proefopzet te vergelijken met die van andere middelen om de serumcholesterolconcentratie te doen dalen, bijvoorbeeld cholestyramine, waarbij dan een gelijke mate van serumcholesteroldaling dient te worden bereikt. Pas als dat gedaan is (en de vergelijking ten gunste van statinen is uitgevallen), kan de discussie over de klinische relevantie geopend worden.