Griepremmers in kritisch perspectief

Leiden, februari 2000,

Collegae Van Loon et al. plaatsen reeds in een vroeg stadium de antivirale therapie van influenza in een kritisch perspectief (2000:165-7). Zij maken echter een merkwaardig voorbehoud, in hun conclusie, als zouden de neuraminidaseremmers de verspreiding van influenzavirus niet remmen. Zelfs zien zij in het gebruik ervan een risico, doordat na behandeling klinisch herstelde personen nog wél het virus zouden kunnen verspreiden. Echter, alle beschikbare informatie uit klinische en experimentele onderzoeken wijst eerder op het tegendeel: de virusreplicatie en daarmee de uitscheiding van het virus worden in een eerder stadium verminderd dan de ziekteverschijnselen van influenza.1 Het is ook uit de grotendeels immunopathologische pathogenese van het griepbeeld juist goed te begrijpen dat de ziekte langer duurt dan alleen de termijn van de virusreplicatie.2 Dit kan het, volgens sommigen teleurstellende, effect van deze behandeling bij gezonde volwassenen in termen van ziekteduurreductie ook verklaren. Het door Van Loon et al. voorziene risico bij het gebruik van neuraminidaseremmers door gezondheidswerkers lijkt daarmee niet reëel. Bij de preventieve toepassing na expositie aan influenza treedt overigens noch virusreplicatie, noch ziektegevoel op, zoals Hayden et al. onlangs beschreven.1

In hun conclusie stellen de auteurs tenslotte dat ‘het economisch motief een belangrijke drijfveer is geweest voor de grootschalige introductie van preventieve middelen, zoals griepvaccinatie’. Wie de discussies daarover in Nederland volgde, ziet dat in de afwegingen rond vaccinatieadviezen3 en in de implementatie daarvan, zoals in de Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard,4 steeds strikt medische criteria gehanteerd werden en dat economische argumenten niet zwaarder wogen dan in andere gebieden van de geneeskunde.

Den Haag, februari 2000,

Voor hun tweeledig commentaar betreffende virusuitscheiding bij gebruik van neuraminidaseremmers en economische perspectieven bij de keuzen in preventie zijn wij collegae Claas en Kroes erkentelijk. Wij zijn het echter niet geheel eens met hun argumentatie.

Experimentele onderzoeken onder vrijwilligers hebben aangetoond dat neuraminidaseremmers na virusinoculatie de virale uitscheiding verminderen,1 maar klinische onderzoeken onder patiënten hebben de hoge verwachtingen die gewekt waren door deze waarneming vooralsnog niet waargemaakt.2 De discrepantie kan worden toegeschreven aan het verschil in interval tussen het ideaal gedefinieerde begin van behandeling minder dan een dag na inoculatie in het eerste geval, en dat binnen 36 uur na het optreden van klinische symptomen in het laatste geval. Uit al deze onderzoeken blijkt wel dat virusverspreiding tenminste nog enkele dagen plaatsvindt ondanks behandeling. In het redactionele commentaar op het ‘Management of influenza in the southern hemisphere trialists’(MIST)-onderzoek werd reeds de vraag gesteld of zanamivir virustransmissie zou bevorderen door snellere mobilisatie van de patiënten.3 Het gecombineerd Amerikaans-Europese onderzoek had aangetoond dat er weliswaar een lichte tendens bestond tot verkorting van de virale uitscheidingsduur, maar dat deze nog steeds 4 dagen was, even lang als de klinische symptomen.2 Wanneer gebruik van neuraminidaseremmers ertoe leidt dat patiënten eerder aan het werk gaan, bijvoorbeeld doordat het ziektegevoel minder is, blijven wij van mening dat nog niet voldoende is aangetoond dat deze middelen in de praktijk verspreiding van het virus verhinderen.

Bij de invoering van grootschalige gezondheidsprogramma's wereldwijd spelen economische overwegingen een steeds grotere rol door schaarste aan fondsen en door politieke wedijver om prioriteit. Toonaangevend hierbij zijn de beleidsnormen die worden opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Nationale richtlijnen vormen hier veelal een modulatie op, omdat kosteneffectiviteit verschilt per land en economie. Medische criteria, inclusief epidemiologie van de infectie, risicofactoren en economische aspecten, vormen de basis van de besluitvorming zonder dat de economische motieven expliciet hoeven te worden.

Overigens valt ons voorbehoud tegen deze middelen zeker niet te vroeg. De redactie van The Lancet merkte al op dat onderzoek onder risicogroepen vrijwel ontbreekt.4 Verder heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) inmiddels een waarschuwing doen uitgaan tegen onvoorzichtig gebruik van één van de neuraminidaseremmers omdat deze bij patiënten met astma of chronisch obstructieve longziekten samen zouden gaan met achteruitgang van de longfuncties (M.M.Lumpkin, FDA public health advisory: safe and appropriate use of influenza drugs. Http://www.fda.gov/cder/drug/ advisory/influenza.htm.)