Niet-orale toedieningsvormen van psychofarmaca

Oegstgeest, januari 2000,

In het overzicht van Sno en Schuitenmaker (2000:116-20) ontbreekt naar mijn beste weten de vermelding dat ook bij antidepressiva, met name bij amitriptyline, een rectale toediening mogelijk is in de vorm van een zetpil. Ik werd op het spoor hiervan gebracht doordat een patiënt die mijns inziens beslist baat zou kunnen hebben bij antidepressieve therapie altijd moeite had om medicijnen oraal tot zich te nemen. In de Psychotropic drug directory van 1997 vond ik op bl. 124 dat zowel amitriptyline als doxepine kan worden gegeven in de vorm van een suppositorium.1 In het geval van mijn patiënt gaf ik amitriptyline per suppositorium; de opname werd gecontroleerd door middel van spiegelbepaling. Met een gebruikelijke dosering van 75 mg per suppositorium werd een adequate spiegel bereikt. De toestand van de patiënt is helaas niet verbeterd, maar het leek mij zinvol van deze toedieningsmogelijkheid melding te maken.

Zaandam, januari 2000,

Collega Wiggers vult ons artikel aan door zijn ervaringen met rectale toediening van amitriptyline in de praktijk te beschrijven. In ons overzicht hebben wij ons moeten beperken tot de in Nederland verkrijgbare toedieningsvormen. De reactie van Wiggers biedt ons de gelegenheid om een onvolkomenheid in de tabel te corrigeren en daarnaast alsnog enkele voorbeelden te geven van toedieningsvormen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn.

Collega Weringh, ziekenhuisapotheker, attendeerde ons telefonisch op een omissie: in de tabel staat niet vermeld dat droperidolinjecties ook via de sonde kunnen worden toegediend.

Van de tricyclische antidepressiva (TCA's) kan imipramine ook intramusculair en maprotiline intraveneus toegediend worden.1 Van de TCA's clomipramine, imipramine, trazodon en nortriptyline en de selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) paroxetine is een vloeibare vorm mogelijk. De monoamineoxidase(MAO)-remmer moclobemide kan opgelost in water toegediend worden. Daarnaast is ook een intraveneuze toedieningsvorm beschreven.2 Van de SSRI fluvoxamine is een suspensie mogelijk, die iedere keer vers bereid moet worden aangezien de stabiliteit van de suspensie onbekend is.3 Wat betreft de stemmingsstabilisatoren zijn van lithium ook een vloeibare, een sublinguale en een intraveneuze vorm beschreven en van carbamazepine is een toedieningsmogelijkheid per suppositorium beschreven.23

Wat de benzodiazepinen aangaat, is de intramusculaire toedieningsvorm van flunitrazepam beschreven als aanvulling op haloperidol bij de behandeling van een agressieve opwindingstoestand.4 Voorts is de mogelijkheid genoemd van transdermale toediening van diazepam door middel van een ‘submicronemulsie’-crème.5 Bij jonge kinderen zijn transmucosale, nasale, rectale, intraveneuze en intramusculaire toepassingen beschreven van midazolam als anxiolytische premedicatie voorafgaand aan een kleine operatieve ingreep.3 Lorazepam- en alprazolamtabletten zouden ook sublinguaal kunnen worden gegeven en alprazolam zou men ook rectaal kunnen toedienen.23

Amsterdam, februari 2000,

In het artikel van Sno en Schuitenmaker over psychofarmaca wordt promethazine aanbevolen om extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica te bestrijden. Naar ons oordeel bestaat er geen wetenschappelijke evidentie die deze aanbeveling zou kunnen onderbouwen. In het door de auteurs geciteerde Farmacotherapeutisch kompas wordt echter als een van de vele bijwerkingen van promethazine juist het optreden van extrapiramidale effecten genoemd.1 Dit wekt geen verbazing omdat promethazine een fenothiazine is. In het handboek Goodman & Gilman wordt dit middel dan ook niet genoemd bij de anticholinerge middelen die men kan inzetten om deze verschijnselen te bestrijden.2 In de door de auteurs ook aangehaalde ‘Richtlijn antipsychoticagebruik bij schizofrene psychosen’ wordt wel deze toepassing van promethazine genoemd.3 Deze richtlijn is gebaseerd op richtlijnen van de American Psychiatric Association, waarin een dergelijke toepassing echter helemaal niet wordt genoemd.4

Zaandam, februari 2000,

De kritische kanttekening van Weijers-Everhard en Geerlings refereert aan een reeds lang bestaande controverse over de plaats van promethazine bij de behandeling met antipsychotica. Zij stellen terecht dat er geen wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van promethazine in dit kader bestaat. Wel bestaat er een op praktijkervaring gebaseerde evidentie. In zijn leerboek Acute psychiatrie stelt Gersons bijvoorbeeld dat promethazine bij acute dystonie gegeven kan worden en dat dit antihistaminicum de sederende werking van neuroleptica versterkt en de extrapiramidale verschijnselen tegengaat.1

Promethazine wordt inderdaad niet met name genoemd in de richtlijn van de American Psychiatric Association. Wel wordt in deze richtlijn gesteld dat ‘Acute dystonic reactions respond dramatically to the administration of anticholinergic or antihistaminic medication, usually given parenterally’.2 In ‘The expert consensus guideline series: treatment of schizophrenia 1999’3 en het Comprehensive textbook of psychiatry4 wordt in dit kader als antihistaminicum het ethanolaminederivaat difenhydramine genoemd. Anders dan in Nederland is er in de Verenigde Staten een parenterale vorm van difenhydramine beschikbaar.