Herziene CBO-richtlijn 'Urineweginfecties'

Utrecht, december 1999,

Onlangs is in dit tijdschrift aandacht besteed aan de consensus van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) over urineweginfecties (1999:2461-5). Wij verschillen met het CBO van mening over het nut van de nitriettest en het bekijken van een sediment na een negatieve uitslag op nitriet. Naar onze mening is het zinvoller een sedimenttest uit te voeren na een positieve uitslag van een test op leukocyten. Het routinematige urineonderzoek met de dipstick heeft vooral als doel monsters te selecteren die in het microscopische vervolgonderzoek geen afwijkingen zullen vertonen en waarbij men dit dus achterwege kan laten. Microscopische beoordeling van het urinesediment dient men uit te voeren bij monsters waarbij men op grond van de screening wél een afwijking verwacht, waarbij bij urineweginfecties met name het veld leukocyten van belang is.12 Het nitrietveld is naar onze mening slechts gedeeltelijk van belang vanwege de beperking dat alle Gram-positieve bacteriën, enterokokken, streptokokken, gonokokken, Mycobacteriën, Candida en Pseudomonas aeruginosa negatief voor nitriet zijn. Tevens zal nitrietvorming achterwege blijven als de voeding te weinig nitraat aanlevert of de verblijftijd van de bacterie in de blaas te kort is.1 Bij zwangeren met belangrijke bacteriurie wordt voor het veld leukocyten een negatief voorspellende waarde (VW-) van 0,97 genoemd.3 Bij kinderen wordt een VW- van 0,98 gevonden.4 Een recente meta-analyse geeft aan dat Gram-kleuring en de dipstick op leukocyten even effectief zijn in het opsporen van urineweginfecties bij kinderen, maar superieur aan microscopisch onderzoek van het sediment.5 Screening is kosteneffectief in een populatie volwassenen6 en bij zwangeren.7

Mogelijk is het in de huisartsenpraktijk gezien de kleinere aantallen urinemonsters wel effectief om bij negatieve screeningsuitslagen een sedimenttest uit te voeren, zoals wordt aangeraden in de onlangs gepubliceerde Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Urineweginfecties’.8 Dit is wellicht de reden van de discrepantie tussen de verschillende hoofdstukken in de laatste editie van het Diagnostisch kompas.1 Wij concluderen dat screening van de urine vooraf met behulp van een dispstick op leukocyten een kosteneffectieve methode is waarbij (vrijwel) geen urineweginfecties gemist worden.

Leiden, januari 2000,

Collegae Huisman et al. wijzen terecht op alternatieve strategieën voor het vaststellen van urineweginfecties. Vooraf dient men te bedenken wat de doelstelling van het onderzoek is: hoe zwaar tilt men aan gemiste diagnosen (fout-negatieve uitslagen) of juist aan ten onrechte gestelde diagnosen (fout-positieve uitslagen)? Aan de hand hiervan kan de optimale teststrategie worden geselecteerd.

Een teststrategie die uit meerdere stappen bestaat, kan uitsluitend worden beoordeeld op de cumulatieve uitkomst van de verschillende (parallel of sequentieel uitgevoerde) tests: de ‘tussenstand’ na één onderdeel is niet relevant. De briefschrijvers verwerpen de nitriettest als éénstapstest, terwijl NHG en CBO deze niet als zodanig adviseren. Een dergelijke zeer specifieke test kan echter als onderdeel van een meerstapsstrategie uiterst nuttig zijn, ondanks de geringe sensitiviteit.

Het argument dat de nitriettest geen infecties met streptokokken, mycobacteriën et cetera opspoort, is niet relevant, daar deze verwekkers in de beoogde populatie (vrijwel) niet voorkomen; bovendien is deze (theoretische) mogelijkheid in de besliskundige analyse verdisconteerd.

De door het CBO voorgestelde en door de meeste huisartsen gebruikte 2-stapsstrategie (nitriettest, bij negatieve uitkomst gevolgd door een onderzoek van urinesediment) leidt per 100 patiënten tot 1 gemiste diagnose en 9 fout-positieve uitslagen. De door de briefschrijvers voorgestelde leukocyten-esterasebepaling met een dipstick zal in het gunstigste geval leiden tot 13 gemiste diagnosen en 3 fout-positieve uitslagen per 100 patiënten, uitgaande van de in meerdere onderzoeken gevonden sensitiviteit van 84% en specificiteit van 83% van deze test. Wanneer men deze afname van de diagnostische accuratesse acceptabel vindt, zou men inderdaad de beoordeling van het sediment achterwege kunnen laten.

Nijmegen, januari 2000,

Met belangstelling hebben wij eind vorig jaar de samenvatting van de CBO-consensus over urineweginfecties (1999:2461-5), alsmede de consensustekst zelf gelezen. Er is echter sprake van een belangrijke omissie in de CBO-richtlijn, die, in tegenstelling tot de onlangs herziene NHG-standaard,1 met geen woord rept over het bij ouderen te voeren beleid. Dit is onbegrijpelijk, daar enerzijds de incidentie en de prevalentie van urineweginfecties sterk toenemen met de leeftijd,2 terwijl anderzijds diagnostiek en behandeling bij ouderen belangrijke aanpassingen vereisen.3

Urineweginfecties presenteren zich bij ouderen, net zoals bij pasgeborenen, vaak zonder de typische symptomen dysurie, pollakisurie, koorts of pijn in de lendenen. Veelvuldig zijn een delier, verminderde zelfredzaamheid, incontinentie, vallen en loopstoornissen - de zogenaamde ‘geriatrische reuzen’ - de enige symptomen. Tevens bestaat er, vooral bij oudere vrouwen, een zeer hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie. Bij toename van de lichamelijke beperkingen loopt deze op tot 50% van de patiënten.4

Wat betreft de verwekkers ontbreken goede Nederlandse gegevens, maar uit Amerikaanse onderzoeken wordt waarschijnlijk dat naast de Escherichia coli als belangrijkste verwekker, de Gram-positieve bacteriën bij ouderen belangrijk meer voorkomen dan bij jongere volwassenen.4 De grotere diversiteit in verwekkers leidde in Amerika tot het advies om bij alle patiënten bij wie men een urineweginfectie vermoedt een kweek af te nemen.4 Voor oudere patiënten met incontinentie zijn bovendien specifieke opvangtechnieken ontwikkeld, die betrouwbare kweekresultaten leveren en katheterisatie overbodig kunnen maken.5

Antibiotische behandeling van één dag en profylactische toediening van een antibioticum moeten worden afgeraden, vanwege het ontbreken van onderzoek hiernaar bij ouderen en de vaak verminderde blaaslediging die effectiviteit minder waarschijnlijk maakt. Het staat vast dat behandeling van asymptomatische bacteriurie geen enkel effect heeft op sterfte, morbiditeit of zelfredzaamheid, maar slechts leidt tot resistentievorming, bijwerkingen en snelle recidieven.4 Wel is bekend dat het dagelijks drinken van veenbessensap (cranberry's) de incidentie van urineweginfecties bij oudere vrouwen kan verminderen doordat de adherentie van bacteriën aan het blaasepitheel wordt bemoeilijkt.6

Het moge duidelijk zijn dat het beleid bij urineweginfecties slechts effectief en doelmatig kan zijn wanneer hierbij in voldoende mate rekening wordt gehouden met de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Dit geldt niet alleen, zoals het CBO suggereert, op jonge, maar ook op oudere leeftijd.

Utrecht, februari 2000,

Wij danken collegae Kullberg en Van den Broek voor het commentaar op onze ingezonden brief (2000:450) met opmerkingen over de methodiek van de diagnostiek in de CBO-richtlijn ‘Urineweginfecties’, door hen in dit tijdschrift besproken (1999:2461-5).1 De CBO-consensus vermeldt als belangrijke reden voor het verrichten van diagnostiek het vermijden van een antibioticavoorschrift bij patiënten zonder infectie. Kullberg en Van den Broek gaan uit van een prevalentie van urineweginfecties van 80% na anamnese. De sensitiviteit en de specificiteit van de door hen aangeraden ‘tweetrapsraket’ (eerst nitriettest, bij negatieve uitslag hiervan gevolgd door een onderzoek van een urinesediment) zijn respectievelijk 99 en 55%. Hierbij zullen (per 100 patiënten en een prevalentie van 80%) 9 fout-positieve en 1 fout-negatieve uitslag gegenereerd worden, waarbij 11% van de patiënten ten onrechte zal worden behandeld. Bij een waarschijnlijker prevalentie van 60% na anamnese,2 zullen per 100 patiënten 18 fout-positieve en 1 fout-negatieve uitslag gegenereerd worden. Hierbij zal 30% van de patiënten ten onrechte worden behandeld. Met de door ons voorgestelde methode (met een door Kullberg en Van den Broek opgegeven sensitiviteit van 84% en specificiteit van 83%) zullen bij een prevalentie van 80% 3 patiënten (4%) ten onrechte worden behandeld (en 13 ten onrechte niet), bij een prevalentie van 60% 7 patiënten (11%) (en 10 ten onrechte niet). Wanneer men de toename van het ten onrechte behandelen acceptabel vindt, zou men inderdaad de door Kullberg en Van den Broek voorgestelde methode kunnen volgen.

Leiden, maart 2000,

De collegae Huisman et al. roeren in hun tweede reactie op de herziene CBO-richtlijn ‘Urineweginfecties’ het probleem aan van de prevalentie van een bacteriële oorzaak van de klachten bij een vrouw met acute, pijnlijke en frequente mictie wanneer de anamnese andere oorzaken voor deze klachten onwaarschijnlijk maakt. De CBO-consensus gaat uit van een prevalentie van 70-80% op basis van onderzoek waarbij het aantonen van bacteriën in blaasurine verkregen via blaaspunctie of katheterisatie de gouden standaard is.12 De Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard noemt een percentage van 64 op basis van onderzoek dat als gouden standaard de gewone urinekweek met als norm > 105 kolonievormende eenheden (KVE)/ml gebruikt. Deze grens geeft een onderschatting van de werkelijke prevalentie door de sensitiviteit van ongeveer 50%. Wanneer de algemeen geaccepteerde norm van > 102 KVE/ml wordt aangehouden, loopt de prevalentie op tot 80%, zoals de NHG-standaard ook bespreekt in noot 6.3