Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een verpleegkundige met acute pijn tussen haar schouderbladen

Sittard, december 1999,

Naar aanleiding van het artikel van Braun et al. betreffende een 50-jarige patiënte met een spontaan epiduraal hematoom (1999:2454-60) maken wij melding van een vergelijkbare casus in ons ziekenhuis. Bij onze patiënt was er echter wel een luxerend moment aan te wijzen.

Het betreft een 66-jarige vrouw die werd opgenomen voor continuïteitsherstel na een Hartmann-procedure. Voorafgaande aan deze opname had zij een gegeneraliseerde peritonitis doorgemaakt, waarvoor destijds vele laparotomieën en langdurige beademing noodzakelijk waren geweest. Na een ongecompliceerde ingreep ontstond bij patiënte 4 dagen postoperatief een onbegrepen pijn in haar rechter schouder. De dan geconsulteerde neuroloog kon geen oorzaak voor de klachten aanwijzen. Ook bij ons stond de diagnose ‘longembolie’ hoog in de differentiaaldiagnose. Op dag 5 echter bleek een volledige dwarslaesie te zijn ontstaan. Neurochirurgische decompressie bleef bij onze patiënte helaas zonder resultaat.

Retrospectief bleek bij patiënte op de 4e dag postoperatief een voor ons gebruikelijke dosis van 5000 IE dalteparine te zijn toegediend. Twee uur later was de epiduraalkatheter verwijderd, nog eens 2 uur daarna ontstonden de pijnklachten.

Inmiddels is in anesthesiologische literatuur, met name vanuit de VS, aandacht voor de gevaren van het binnen bepaalde tijd verwijderen dan wel inbrengen van epiduraalkatheters tijdens gebruik van laagmoleculaire heparinen.1 Volgens deze literatuur en naar aanleiding van onze casus stellen wij voor uiterst terughoudend te zijn met het inbrengen dan wel uithalen van epiduraalkatheters wanneer tevens tromboseprofylaxe plaatsvindt met behulp van laagmoleculaire heparinen.

Dit alles in ogenschouw nemend, komen wij tot de volgende aanbevelingen. Bij elke soort laagmoleculaire heparinen bestaat er een contra-indicatie voor het binnen 12 uur inbrengen van een epiduraalkatheter. Het verwijderen van een epiduraalkatheter mag niet plaatsvinden binnen 12 uur voor toediening van laagmoleculaire heparinen. Verder dienen ze niet verwijderd te worden 6 uur na toediening van laagmoleculaire heparinen. Andersom geldt ook: bij het uithalen van de epiduraalkatheter dient 6 uur vóór deze verwijdering en 12 uur na de verwijdering geen laagmoleculaire heparine te worden toegediend.

Groningen, januari 2000,

Graag plaatsen wij een kanttekening bij het artikel van Braun et al. Het betreft de beschikbaarheid van longperfusiescintigrafie in ziekenhuizen. De vanzelfsprekendheid waarmee Braun et al. accepteren dat dit onderzoek niet mogelijk is buiten kantooruren is onzes inziens niet meer van deze tijd. Deze vanzelfsprekendheid heeft in de beschreven casus ertoe geleid dat onderzoek naar de eerste mogelijkheid in de differentiaaldiagnose, longembolie, achterwege bleef. Uiteindelijk heeft dit geleid tot het instellen van antistollingsbehandeling bij een patiënte die achteraf een bloeding bleek te hebben. Wellicht is het spoedig ontstaan van de neurologische symptomen ten gevolge van uitbreiding van het spinale epidurale hematoom zelfs mede het gevolg geweest van deze antistolling en zou een deel van het ziektebeeld derhalve als iatrogeen kunnen worden gekarakteriseerd. Voorts zou antistollingsbehandeling ook bij een aneurysma dissecans, een ander punt uit de differentiaaldiagnose, dat tot tweemaal toe met nadruk werd overwogen, absoluut gecontraïndiceerd zijn geweest. Uit de casus wordt niet duidelijk of perfusiescintigrafie inderdaad gepland werd en op wat voor termijn het onderzoek gerealiseerd zou gaan worden.

Helaas komt de geschetste situatie veel voor. Toch is deze praktijk onzes inziens niet acceptabel. In extreme gevallen kan het gebeuren dat een patiënt, die zich op vrijdagavond presenteert met een klinisch beeld waarbij longembolie een serieuze optie is, pas op maandag perfusiescintigrafie ondergaat. Hieraan kleven ernstige nadelen: (a) zoals beschreven is antistollingstherapie zonder diagnose niet ongevaarlijk; (b) ook patiënten met bijvoorbeeld ‘onschuldige’ thoraxwandpijn ten gevolge van een viraal infect worden niet minder dan drie nachten in het ziekenhuis opgenomen; (c) bovendien is de kans aanwezig dat vanwege het meestal natuurlijke herstel van longembolieën longperfusiescintigrafie verricht na 2-3 dagen geen typische afwijkingen meer oplevert, waardoor in het geheel geen sluitende diagnose kan worden gesteld.

Wij willen er daarom sterk voor pleiten dat perfusiescintigrafie buiten kantooruren ter beschikking komt. Waarom zou adequate diagnostiek bij deze potentieel letale aandoening niet mogelijk zijn? Indien een continue bereikbaarheid niet haalbaar mocht zijn, dient perfusiescintigrafie toch tenminste binnen 12 tot maximaal 24 uur voorhanden te zijn. Ook regionale samenwerking is hierbij een optie. Het gaat per slot van rekening om een eenvoudig, goedkoop en weinig belastend onderzoek met een hoge betrouwbaarheid: een normale longperfusiescan, zoals in de beschreven casus zou zijn gevonden, sluit longembolie praktisch uit. Dit alles betreft uitsluitend de perfusiescintigrafie. De bijdrage van ventilatiescintigrafie is in het algemeen beperkt. De combinatie van klinische gegevens, thoraxfoto en perfusiescintigrafie geeft in verreweg de meeste gevallen voldoende richting aan het verdere diagnostische en therapeutische proces. Daarom dient men niet te accepteren dat perfusiescintigrafie buiten kantooruren niet beschikbaar is.

Utrecht, januari 2000,

Wij danken collegae Jager et al. voor hun reactie op ons artikel. Voor de perifere clinicus zijn sommige beperkingen in de diagnostische mogelijkheden niet zozeer vanzelfsprekend, als wel realiteit.

In de besproken casus was het een gegeven, dat de eerstvolgende mogelijkheid voor een longscan pas op maandagochtend zou zijn, hetgeen ook gepland werd. Het is inderdaad juist dat de ingestelde antistollingstherapie achteraf gecontraïndiceerd blijkt. Het ontwikkelde neurologische beeld is hierdoor weliswaar niet veroorzaakt, maar het optreden ervan is wellicht wel versneld en mogelijk verergerd. Indien de diagnose ‘longembolie’ direct na opname zou zijn uitgesloten, zou de antistollingstherapie zijn gestaakt en verdere diagnostiek direct zijn ingezet. Het is overigens de vraag of vóór het ontstaan van de neurologische symptomen de juiste diagnose sneller zou zijn gesteld, bij ontbreken van een MRI-scan in ons ziekenhuis.

De huidige situatie wat betreft longscintigrafie is, dat op dringende indicatie een perfusiescan in het weekend verricht kan worden, hoewel dit soms toch nog op logistieke problemen stuit. In de praktijk wordt hier vrij weinig gebruik van gemaakt, deels ook door het beschikbaar komen van andere diagnostische mogelijkheden ter beoordeling van de waarschijnlijkheid van diepe veneuze trombose en longembolie, zoals de kwantitatieve D-dimeerbepaling.

Wij zijn het volledig met Jager et al. eens dat perfusiescintigrafie ook voor perifere klinieken buiten kantooruren beschikbaar zou moeten zijn.