Zie ook het artikel op bl. 2404.
Dames en Heren,
Met het verschijnen van de eerste standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 1989 zette het NHG een belangrijke stap om het handelen van de Nederlandse huisarts meer wetenschappelijke onderbouwing te geven. Begin 1999 zijn er bijna 70 NHG-standaarden, waarvan een ruim aantal inmiddels een herziening heeft ondergaan. In februari 1999 verscheen in dit tijdschrift een verslag van de 2e internationale conferentie ‘Scientific basis of health services’ en van de 5e jaarvergadering van de Cochrane Collaboration.1 Op beide bijeenkomsten werd van gedachten gewisseld over de vraag in welke mate de kennis over wat wel en wat niet werkt, toepasbaar is in de dagelijkse zorg voor patiënten. Deze vraag doet zich ook voor in en met betrekking tot de NHG-standaarden en houdt waarschijnlijk ook veel huisartsen bezig; want hoewel zij, soms zuchtend onder de enorme hoeveelheid nieuwe informatie die…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Brunssum, november 1999,
Ik ben het met Mazel en Flikweert eens dat de huisarts beter enige acrobatiek kan bedrijven dan uitsluitend fungeren als lokettist (1999:2401-3). Onderdeel van die acrobatiek moet echter zijn dat de huisarts tevoren taxeert of de informatie ook door de patiënt begrepen kan worden. Met andere woorden: het is niet zo dat alle kunstjes aan eenieder besteed zijn.
(Geen onderwerp)
Gouda, december 1999,
De door Mazel en Flikweert opgenoemde casussen maken wekelijks deel uit van mijn praktijk. Treffend wordt geschilderd hoe de richtlijnen uit de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een bron van spanning kunnen zijn in de arts-patiëntrelatie.
In hun beschouwing verduidelijken de auteurs de bedoeling van hun betoog en tegen dat gedeelte maak ik grote bezwaren. Er wordt opeens (en dat in één alinea) gesproken van ‘bestaande’, ‘verkeerde’, ‘gangbare’, ‘goede’ en ‘evidence-based’ richtlijnen. Kennelijk weten de schrijvers wat goed en fout is. In het artikel worden de criteria daarvoor niet aangedragen. Bovendien leert de geschiedenis dat wat nu goed is, over 10 jaar (5 jaar?) weer fout is. Wij kunnen niet van patiënten verlangen dat zij weten wat gangbaar, goed, fout of evidence-based is (wij weten het zelf niet eens); dit beseffen de schrijvers ook wel en daarom wordt alvast een voorschot genomen op ‘het opstellen van richtlijnen voor passende zorg’. Ook dit moet kennelijk al aangestuurd worden: door patiënten (wie zijn dat?), verzekeraars en overheid. Is het niet zo dat de passende zorg in de spreekkamer thuishoort en gebaseerd is op de samenspraak tussen de (huis)arts met zijn kennis en ervaring en de patiënt met zijn vragen en behoeften? Zouden de schrijvers kunnen aangeven wat passende zorg is en voor wie deze zorg passend is? Erkennen zij niet dat er nu eenmaal verschillen bestaan en dat dit niet erg is? Het vervolg van hun tekst laat zien dat zij niet goed met verschillen kunnen leven; de schrijvers wensen een hoofdstuk in het deskundigheidsbevorderingspakket met de titel: ‘Hoe overtuigt de huisarts zijn patiënt van de juistheid van de richtlijn?’ Met andere woorden, als de patiënt nu maar doet wat de dokter wil, is er ook geen conflict. Bedoelen de schrijvers dat met ‘zuiver houden van de arts-patiëntrelatie’? Ik meen dat een relatie van twee kanten moet komen en zeker een arts-patiëntrelatie is altijd gebaseerd op verschillen. Sterker nog: deze verschillen horen er te zijn. Een ouder met een kind met hoge koorts hoort ongerust te zijn en hoeft er zich geen zorgen over te maken of de NHG-standaard wel evidence-based of passend is. De huisarts hoort zich te buigen over de uitgangspunten van zijn medisch handelen. Samen in de spreekkamer komen arts en patiënt er dan uit - of niet, en dat is niet erg. Soms gaan patiënten ontevreden weg en soms blijft de huisarts ontevreden achter. Heeft de huisarts daar last van, dan zal deze toch bij zichzelf te rade dienen te gaan.
(Geen onderwerp)
Steensel, december 1999,
De klinische les van Mazel en Flikweert is helder en duidelijk in de probleemstelling: de uitvoering van evidence-based richtlijnen door (huis)artsen kan zeer verschillen van het beleid dat een individuele patiënt voor ogen staat en kan zo tot spanningen in de huisarts-patiëntrelatie leiden.
Dienen (huis)artsen ervoor te zorgen dat álle patiënten het beleid in de richtlijnen volgen? Er kunnen wel richtlijnen voor (huis)artsen zijn gemaakt, maar dat wil nog niet zeggen dat patiënten daar op alle onderdelen gehoor aan willen geven. Individuele patiënten kunnen om hen moverende redenen te allen tijde van artsenrichtlijnen willen afwijken. Artsen mogen adviseren, maar niet zomaar ‘beschikken’. Als patiënten een irrationele behandeling voor ogen staat, helpt daaraan soms de overtuigingskracht van geen enkele dokter en geen enkel deskundigheidsbevorderingspakket. Een alternatieve opstelling die de arts-patiëntrelatie niet hoeft aan te tasten kan zijn dat de arts de zin en onzin van het verlangde beleid vanuit de eigen deskundigheid benoemt, zo mogelijk schriftelijke patiënteninformatie geeft en vervolgens de patiënt zijn of haar gang laat gaan - duidelijk tegen het professionele advies in, maar met behoud van een respectvolle relatie.
Wij leven in een opportunistische medische cultuur met grote industriële belangen waarin veel verwachtingen in allerlei media worden gewekt. Daardoor kan gemakkelijk de schijn ontstaan dat een terughoudend beleid niet in het belang van een patiënt is. De huisarts hoeft echter van zijn of haar hart geen moordkuil te maken en mag rustig en zelfverzekerd voor een mening uitkomen, zeker wanneer die inhoudelijk goed is onderbouwd. Enkele factoren zullen de huisarts wel voorzichtig kunnen maken. Bij aanvang van ziekteverschijnselen kunnen huisartsen in het individuele geval niet zeker zijn van het ziektebeloop en de waarde van interventies. De huisarts leeft op het snijvlak van patiëntenbelangenbehartiging, professionele kennis, gebrekkige prognostiek, commercie en een gezondheidszorgbudget. Op de achtergrond spelen rationele en financiële paradoxen: wat voor de overgrote meerderheid van de patiënten onverstandig, ondoelmatig of onbetaalbaar is, zal mogelijk subjectief of achteraf toch voor één bepaalde patiënt juist blijken te zijn. Op het jongste NHG-congres in Amsterdam leerden wij echter uit de laatste enquête van het Nederlands Instituut voor de Publieke Opiniepeiling (NIPO) dat de huisarts - met alle onzekerheden - wel degelijk zijn of haar mening mag geven. De patiënt zou dit bovendien veel meer op prijs stellen dan algemeen werd aangenomen.
Het is een misverstand te denken dat uitleg meer tijd kost dan maar klakkeloos ingaan op verzoeken van de patiënt; denk bijvoorbeeld aan de tijd die gepaard gaat met de consequenties van een verzoek om meting van de cholesterolwaarde. Bij honorering van dit verzoek zal de patiënt in tweede instantie opbellen voor de uitslag; vervolgens dient die uitslag weer geïnterpreteerd te worden met het oog op het totale risicoprofiel. Waarschijnlijk ‘moet’ de bepaling worden herhaald, wordt opnieuw gebeld en volgt een weloverwogen persoonlijk advies. Na 3, 6 en 12 maanden volgt herhaling om de beloning van alle inspanningen te visualiseren en 2 jaar later gebeurt dit opnieuw, met vergelijkende interpretaties.
De patiënt mag weten dat de huisarts afwijzend tegenover het verlangde beleid staat; dat geeft duidelijkheid en vermindert mogelijke irritaties bij de huisarts. Men kan de patiënt, nadat die goed is geïnformeerd en voorzien is van huisartsadvies, het best zelf laten kiezen. Tegelijkertijd mag de huisarts zijn grenzen met betrekking tot de uitvoering van ondoelmatig werk duidelijk aangeven en trekken.
(Geen onderwerp)
Borne, januari 2000,
De talrijke mondelinge en schriftelijke reacties op ons artikel tonen aan dat veel huisartsen (en specialisten) de door ons beschreven problematiek herkennen. Ook Van Geel werkt liever als acrobaat dan als lokettist, maar waar hij het heeft over ‘kunstjes’ zouden wij toch liever willen spreken van vaardigheden in het voeren van een gesprek, waarbij zeker de bij de patiënt aanwezige mate van begrip moet worden betrokken.
Leusink schrijft dat hij ook (wekelijks) spanningen ervaart bij het uitvoeren van de NHG-standaarden. Helaas hebben wij hem niet duidelijk kunnen maken dat wij er niet op uit zijn ons gelijk te krijgen in de discussie met de patiënt, maar dat wij willen proberen een manier te vinden om ondoelmatig onderzoek te vermijden. Als uitgangspunt dienen daarbij in deze klinische les inderdaad de NHG-standaarden. Standaarden geven echter richtlijnen die alleen kunnen worden toegepast als telkens opnieuw met de verschillen tussen patiënten rekening wordt gehouden. Dat is ook vanaf het begin van het standaardenbeleid van het NHG uitdrukkelijk gesteld en het wordt aan het begin van iedere standaard vermeld. Wij lezen uit de woorden van Leusink dat hij niet veel opheeft met standaarden en evidence-based richtlijnen. Als wij zouden zeggen: ‘Dat is zijn goed recht’, zouden wij voorbijgaan aan de werkelijkheid van de hedendaagse gezondheidszorg, waarin prioriteiten moeten worden gesteld en waarin rekening moet worden gehouden met limieten. Hierbij spelen ook de beschikbare middelen een rol. De patiënt kan niet in alle gevallen die diagnostische of therapeutische middelen opeisen waarvan hij denkt dat ze voor hem van belang zijn. Hier kan de huisarts een belangrijke rol spelen in het gesprek met de patiënt en de NHG-standaarden kunnen hem daarbij behulpzaam zijn. Soms is daar acrobatiek bij nodig; dat hebben wij willen overbrengen. Enige voorkennis die de patiënt zou kunnen verkrijgen uit de door ons voorgestelde voorlichting kan daarbij nuttig zijn.
De reactie van Romeijnders is een waardevolle aanvulling op ons artikel. Ook hij is liever acrobaat dan lokettist en hij geeft aan dat dat niet altijd even gemakkelijk is. Hij pleit eveneens voor goede voorlichting aan de patiënt. Zijn methode staat dicht bij de onze. Gelukkig heeft iedere huisarts zijn eigen manier van omgaan met patiënten en hun verlangens; anders gezegd: acrobatiek kan op verschillende manieren, maar met hetzelfde doel - namelijk optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt - worden uitgevoerd.