Dames en Heren,
Wanneer op de röntgenfoto van de thorax vrije lucht onder het diafragma wordt gezien, is in ongeveer 90 van de gevallen, de postoperatieve uitgezonderd, de oorzaak gelegen in ruptuur of perforatie van een hol, intra-abdominaal gelegen orgaan.1-3 Het is gebruikelijk om bij het zien van vrije lucht over te gaan tot (spoed)laparotomie of laparoscopie. Dit beleid is goed te beargumenteren, zeker wanneer er een combinatie bestaat van vrije lucht met een typische anamnese, tekenen van peritoneale prikkeling of alarmerende laboratoriumafwijkingen. Niettemin bestaat er een categorie patiënten bij wie de oorzaak van een pneumoperitoneum niet gevonden kan worden in een perforatie. Vrijwel altijd is het voeren van een conservatief beleid hierbij aangewezen. Het is daarom belangrijk om rekening te houden met de oorzaken van deze situatie. Deze wordt wel aangeduid met de termen ‘spontane vrije lucht’, ‘misleidend pneumoperitoneum’, ‘benigne pneumoperitoneum’ of ‘niet-chirurgisch pneumoperitoneum’.
In deze les willen…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, oktober 1999,
Met belangstelling hebben wij de klinische les van De Jong et al. gelezen (1999:2033-7). Bij prematuur geboren neonaten is de belangrijkste oorzaak voor vrije lucht onder het diafragma (pneumoperitoneum) een gastro-intestinale perforatie, een situatie die een laparotomie noodzakelijk maakt. Zoals in de klinische les ook is beschreven, kan een pneumoperitoneum echter ook ontstaan door luchtlekkage vanuit de thorax, met name bij positievedrukbeademing.
Het is van groot belang om onderscheid te maken tussen deze twee oorzaken om een, zeker voor extreem kleine pasgeborenen, risicovolle laparotomie te vermijden. Niet altijd zijn radiologische tekenen van intrathoracale luchtlekkage aanwezig. Om dan toch te kunnen onderscheiden tussen gastro-intestinale perforatie en intrathoracale luchtlekkage, zijn in de literatuur radiologische tekenen van gastro-intestinale perforatie beschreven (de aanwezigheid van een intra-abdominale lucht-vloeistofspiegel en de lekkage van oraal toegediend isotoon contrastmiddel), maar deze zijn niet altijd aanwezig bij een gastro-intestinale perforatie en dus niet beslissend.1-3
Het meten van O2-spanning in via abdominale paracentese verkregen lucht is ook beschreven.4 Wij beschrijven in het European Journal of Pediatrics een patiënt, bij wie gebruik wordt gemaakt van heliuminhalatie en analyse van lucht, verkregen via abdominale paracentese, om een intrathoracale oorzaak van een pneumoperitoneum aannemelijk te maken.5 Abdominale paracentese of zelfs continue drainage van lucht is bij premature neonaten met een pneumoperitoneum die met positieve druk beademd worden vaak nodig om de buik te ontlasten en daarmee de druk die via het diafragma op de longen wordt uitgeoefend te verlagen. Ons inziens is deze techniek ook goed toepasbaar bij grotere kinderen en volwassenen, al dan niet spontaan ademend, mits men kan voorkomen dat zij lucht inslikken en mits er voldoende lucht intra-abdominaal aanwezig is om paracentese mogelijk te maken.
Cohen MD, Schreiner R, Lemons J. Neonatal pneumoperitoneum without significant adventitious pulmonary air: use of metrizamide to rule out perforation of the bowel. Pediatrics 1982;69:587-9.
Kaufman RA, Kuhns LR, Poznanski AK, Holt JF. Gastro-intestinal perforation without intraperitoneal air-fluid level in neonatal pneumoperitoneum. Am J Roentgenol 1976;127:915-21.
Knight PJ, Abdenour G. Pneumoperitoneum in the ventilated neonate: respiratory or gastro-intestinal origin? J Pediatr 1981;98:972-4.
Vanhaesebrouck P, Leroy JG, De Praeter C, Parijs M, Thiery M. Simple test to distinguish between surgical and non-surgical pneumoperitoneum in ventilated neonates. Arch Dis Child 1989;64:48-9.
Jaarsma AS, Kort E, Bergman KA. Inhalation of helium, a simple test to identify pneumoperitoneum secondary to pulmonary air leakage. Eur J Pediatr [ter perse].
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1999,
Collegae Jaarsma en Bergman melden een nieuw diagnosticum om te kunnen onderscheiden tussen positievedrukbeademing als intra-thoracale oorzaak van vrije lucht enerzijds en perforatie of ruptuur van een intraperitoneaal gelegen orgaan anderzijds.
In onze klinische les, in tabel 3, beschreven wij reeds kenmerken, die via anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek gevonden kunnen worden en die een aanwijzing kunnen geven voor het te volgen beleid. Voor het overige ligt in de literatuur de nadruk op de volgende aanwijzingen: het zien van pneumomediastinum, subcutaan emfyseem en/of lucht langs de grote vaten en psoaslijnen (extra-alveolaire lucht) op de röntgenfoto, wat een aanwijzing biedt voor een intrathoracale oorzaak; het zien van lucht-vloeistofspiegels en uitgezette darmlissen op de foto, het vaststellen van lekkage van contrastmiddel bij röntgencontrastonderzoek van de tractus digestivus en tenslotte het verkrijgen van gecontamineerd punctie- dan wel lavagemateriaal, alle wijzend op een abdominale oorzaak, waarvoor chirurgische behandeling noodzakelijk is. Tevens zou een relatief forse hoeveelheid vrije lucht pleiten voor een niet in perforatie of ruptuur gelegen oorzaak van vrije lucht. Voor al deze criteria geldt echter, zoals Jaarsma en Bergman terecht opmerken, dat de sensitiviteit laag is.
Inhalatie van helium lijkt ons, ook bij volwassenen, een elegante, veilige en niet-invasieve methode voor het op mogelijk betrouwbaarder wijze verkrijgen van uitsluitsel in diagnostische twijfelgevallen.