Vrouwenbesnijdenis; het verhaal van 3 patiënten

Bonaire, Nederlandse Antillen, september 1999,

De klinische les van de collegae Baaij en Kagie is om meerdere redenen belangwekkend (1999:1721-4). In de eerste plaats doordat enkele karakteristieke patiënten worden besproken, doch bovenal door de heldere wijze waarop aan de hand van bestaande literatuur een overzicht wordt gegeven van de historische ontwikkeling, de regionale verschillen in uitvoering en ook de verschillende visies ten aanzien van vrouwenbesnijdenis tussen een deel van de islamitische wereld en die van het Westen. Het zouinteressant zijn geweest te weten hoe het patiënte A, een Somalische nullipara met zwangerschapswens (die in haar geboorteland de kans zou hebben gelopen dat haar introitus vaginae door een leek op medisch gebied met een mes zou zijn verwijd), is vergaan na haar eerste bevalling. Onderging zij - waar dan ook - een reïnfibulatie?

Van de acute complicaties, genoemd in de literatuur, ken ik er één uit eigen ervaring: in een landelijk ziekenhuisje in Noord-Somalië werd een 8-jarig meisje gepresenteerd, van wie de moeder vertelde (aan een vrouwelijke verpleegkundige, die als tolk fungeerde) dat het niet meer kon plassen. Twaalf dagen tevoren had de in Somalië klassieke faraonische besnijdenis plaatsgevonden. Bij onderzoek bleek dat er urine druppelde uit twee steekplaatsen van de hechtingen (gelukkig was er wel gehecht; er waren geen dwars doorgestoken fibulae (doorns)). Na het verwijderen van deze hechtingen werd in dit oedemateus gezwollen gebied met enige moeite de uitmonding van de urethra gevonden, waar een van de hechtingen doorheen bleek te zijn geslagen, en met behulp van een plastiekje verwijd, waarna een blaaskathetertje werd geplaatst. Op advies van een over mijn schouder meekijkende Somalische verpleegkundige zag ik er vanaf de ‘neo-introitus vaginae’ weer ruim te maken. In dat geval, zo werd mij verzekerd, zou de moeder beslist de volgende dag het meisje uit het ziekenhuis ontvoeren om door de lokale vroedvrouw een reïnfibulatie te laten uitvoeren. Dat is gelukkig niet gebeurd, al werd wel bij de volgende ochtendvisite in de vagina een door de moeder aangebracht stokje aangetroffen, hetgeen soms een onderdeel schijnt te zijn van een ‘primaire’ faraonische besnijdenis. Het herstel van het meisje was voorspoedig; na 1 week waren moeder en dochter ineens verdwenen, zonder stokje.

Zoals de schrijfsters terecht opmerken, staat het Westen in principe voor een dilemma: respect tonen voor een andere cultuur of juist deze specifieke verminking van meisjes afwijzen. De door de schrijfsters genoemde ‘nieuwe rituelen in enkele landen, waarbij meisjes ingewijd worden in de geheimen van het “vrouw-zijn”, echter zonder besnijdenis’ zijn veelbelovend. De literatuurverwijzing dienaangaande heeft slechts betrekking op één land.1 Adolescente meisjes uit 13 lokale gemeenschappen van het Keniaanse platteland kregen gedurende een week cursussen die basale anatomische, fysiologische en seksuologische kennis omvatten, alsook hygiëneonderricht, ontwikkeling van gevoel van eigenwaarde et cetera. Familieleden werden hierbij nadrukkelijk betrokken, aan jongemannen werden de negatieve effecten van de vrouwenbesnijdenis bijgebracht en velen van hen toonden de intentie niet meer te eisen, dat hun toekomstige echtgenotes besneden zouden zijn. Een soortgelijk voorlichtingsprogramma, maar dan van langere duur, werd gestart in Malicounda Bambara, een dorpje in Senegal (Mackie G. A way to end female genital cutting. http:// www.fgmnetwork.org/articles/mackie1998.html). Binnen één jaar werd aldaar de meisjesbesnijdenis niet meer toegepast. Vanuit dit dorpje met zijn 3000 inwoners verspreidde de ‘afschaffing’ zich over 29 plattelandsgemeenschappen. Kennelijk is het mogelijk om dankzij veel inspanningen een gedragsverandering te bewerkstelligen. Het is uiteraard de vraag of dat overal kan lukken. Zo niet, dan zou er bijvoorbeeld in Somalië al veel gewonnen zijn, wanneer de faraonische besnijdenis zou kunnen worden gewijzigd in de (bij voorkeur lichtste vorm van) ‘sunna’, waarbij géén verminking ontstaat. Het zal duidelijk zijn dat dit een hinken op twee gedachten inhoudt, maar alles is beter dan een ingreep die dodelijk kan zijn en tot en met de reproductieve levensfase complicaties kan geven.

Een laatste opmerking: in gesprekken met mannelijke Somalische collegae die - uiteraard - met besneden vrouwen gehuwd waren, bleek onwil tot communicatie over deze aangelegenheid. Infibulatie wordt beschouwd als een zaak van moeders, dochters en vroedvrouwen, niet iets van mannen, onder wie artsen. Op het gebied van openheid over schijnbaar intieme zaken (‘vrouwelijke genitalia externa zijn onrein’) is er blijkbaar nog een lange weg te gaan.

Rotterdam, september 1999,

Ook een groot deel van de patiënten uit het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam komt uit andere culturen. Wij worden dan ook regelmatig geconfronteerd met de gevolgen van vrouwenbesnijdenis. Vanuit die ervaring lazen wij het uitstekende verhaal van Baaij en Kagie. Zij schrijven dat men van clitoridectomie spreekt als de clitoris geheel wordt verwijderd. Om twee redenen willen wij daarop reageren. Enerzijds omdat het geheel verwijderen van de clitoris in de praktijk vrijwel nooit gebeurt. De clitoris bestaat niet alleen uit het gedeelte dat zichtbaar of voelbaar is. Dat betreft alleen de glans en het begin van het corpus clitoridis. Het gehele corpus is enige centimeters lang. Bovendien zitten bilateraal in de diepte nog de beide crura. Bij clitoridectomie wordt doorgaans niet het gehele corpus verwijderd en de crura blijven vrijwel altijd in situ.

Anderzijds reageren wij omdat naast dit relevante anatomische onderscheid ook de implicatie daarvan belangrijk is. Veel artsen (en ook een deel van de besneden vrouwen) menen dat na clitoridectomie geen orgasme mogelijk is. Dat wordt zelfs verondersteld bij minder uitgebreide vormen van besnijdenis. Op de polikliniek krijgen wij soms vragen over het orgasme na besnijdenis. Wat doen wij met die vraag?

Wij weten dat na een besnijdenis seksuele problemen kunnen optreden. Hoe meer van de clitoris verdween, hoe minder stimuleerbaar dit gebied is geworden. Stenose kan leiden tot oppervlakkige dyspareunie of zelfs de onmogelijkheid tot coïtus. Chronische infectie in het kleine bekken of littekenvorming in de diepte kan leiden tot diepe dyspareunie. En ook het emotionele trauma van de besnijdenis heeft voor sommige vrouwen negatieve seksuele effecten. Daarnaast spelen echter andere zaken mee. Bij veel besneden vrouwen verliep de seksuele ontwikkeling heel anders dan in Nederland. Seksuele voorlichting is doorgaans afwezig of summier in culturen met vrouwenbesnijdenis. Een deel van de vrouwen weet dan ook niet wat een orgasme is, kent haar eigen geslachtsdelen niet en mag vanuit de culturele achtergrond niet over zulke intense gevoelens praten.1 Toch blijkt een deel van de besneden vrouwen een orgasme te kunnen krijgen, zelfs bij uitgebreide vormen van besnijdenis. Een orgasme hangt namelijk niet alleen af van (het weggesneden deel van) de clitoris. De achtergebleven resten van corpus en crura zijn nog zeer gevoelig voor aanraken. Er zijn bovendien andere mogelijkheden tot stimulatie. De erotische zones bij besneden vrouwen verplaatsten zich vaak naar andere gebieden zoals de borsten of lippen.1 Uit eigen (niet-gepubliceerd) onderzoek naar het orgasme onder 638 Nederlandse vrouwen bleek dat 31% vaak tijdens de coïtus een orgasme ervoer, zonder dat de clitoris werd gestimuleerd. Bij hen is waarschijnlijk het (para)cervicale gebied extra geïnnerveerd, waardoor zij een zogenaamd diep orgasme kunnen ervaren. Bij die 638 vrouwen had 25% ooit een orgasme ervaren alleen door fantaseren en 15% door uitsluitend stimuleren van de borsten of tepels. De besneden vrouw met orgasmeproblemen is dan ook meer gebaat bij goede voorlichting dan bij de veronderstelling dat na besnijdenis een orgasme onmogelijk is.

Den Haag, september 1999,

Wij danken collega Bender voor de waardevolle aanvulling op ons artikel. Onze ervaring is, dat er in de praktijk zelden gevraagd wordt om een reïnfibulatie post partum. Is dit wel het geval, dan wordt dit, na uitleg onzerzijds, niet verricht. Enkele patiënten, aan wie wij direct vroegen of zij, wanneer zij een dochter zouden krijgen, deze zouden laten besnijden, antwoordden allen ontkennend. In hoeverre er sprake is van sociaal wenselijke antwoorden, kunnen wij moeilijk beoordelen.

Ook de collegae Gianotten en Huisman willen wij danken voor hun aanvulling op ons artikel. In de literatuur wordt inderdaad meestal de nadruk gelegd op de negatieve seksuele ervaring ten gevolge van de besnijdenis. Onze ervaring is, dat in gesprekken met besneden patiënten de seksuele beleving haast nooit ter sprake komt. Dit komt mogelijk doordat er op het moment van het eerste consult, vaak een verzoek tot opheffing van de besnijdenis, er nog geen sprake is van seksueel contact. Daarnaast bestaat er vaak een taalbarrière in de communicatie met deze patiënten, waardoor het bespreken van deze gevoelige onderwerpen bemoeilijkt wordt.

Leiden, november 1999,

Op 21 november 1992 wees de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) iedere vorm van vrouwenbesnijdenis af. Daarmee volgde de NVOG de officiële standpunten van de WHO en het Interafrikaans Comité tegen Schadelijke Traditionele Praktijken.

In hun - overigens interessante - klinische les (1999:1721-4) geven collegae Baaij en Kagie het NVOG-standpunt naar onze mening onjuist weer, waar zij stellen: ‘Aan een verzoek om een besnijdenis te verrichten of post partum te herstellen wordt door ons, conform het advies van de WHO en de NVOG, nietvoldaan.’ Geen gezondheidswerker, waar ook ter wereld, dient mee te werken aan het verrichten van een vrouwenbesnijdenis. Wanneer men echter om een partus te bewerkstelligen durante partu een zogenaamde defibulatie (dit is episiotomia anterior) moet verrichten, zal men er niet aan kunnen ontkomen deze weer te hechten (soms dysfemistisch ‘herinfibulatie’ genoemd), indien de vrouw dit nadrukkelijk verlangt.

Een zogenaamd anticiperend beleid verdient hier de voorkeur, dat wil zeggen dat men probeert, vóór de baring een aanvang heeft genomen, de vrouw en haar partner ervan te overtuigen dat defibulatie ook definitief kan worden gemaakt en daarmee klachten als dyspareunie en urineweginfecties verholpen kunnen worden. Men dient echter te beseffen dat defibulatie een eufemisme is: uitsluitend de fusie van de labiae wordt ermee opgeheven. De (partiële) excisie van de genitalia externa die in het verleden bij de besnijdenis werd verricht, is echter niet reversibel. Ergo: herinfibulatie is ook niet meer dan het (al dan niet gedeeltelijk) herstellen van de fusie der labiae. Men kan de clitoris die reeds eerder werd geëxcideerd niet nog eens excideren.

Het College of Physicians and Surgeons of Ontario Canada formuleerde het in 1992 aldus: ‘Tijdens de vaginale bevalling van een vrouw die eerder een infibulatie onderging, kan de arts het nodig achten om het littekenweefsel dat daarvan resteert chirurgisch te klieven. In die omstandigheden dient de arts aan het eind van de bevalling niet te proberen de infibulatie te reconstrueren, maar dient hij zich te beperken tot het herstellen van het chirurgisch geïncideerde gebied.’

Immers, ook de soms noodzakelijke episiotomia posterior zal men lege artis hechten.