De standaard 'Osteoporose' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de interne geneeskunde

Nijmegen, augustus 1999,

Onlangs is de Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Osteoporose’ verschenen, waarbij vooral uit specialistenhoek het commentaar is gekomen dat er in de standaard te weinig plaats is voor de opsporing van hoogrisicopatiënten, er een te restrictief beleid is wat betreft botdichtheidmetingen en dat er geen plaats is voor primaire preventieve therapie bij mensen met een hoog risico op osteoporose.1 In dit tijdschrift besteedden onder anderen Duursma en Wiersma aandacht aan de NHG-standaard (respectievelijk 1999:1600-2 en 1602-6).

Ten eerste vragen wij ons bij het commentaar af wat de voorspellende waarde van een botdichtheidmeting en andere zogenoemde risicofactoren op het krijgen van een fractuur is. Law et al. vonden dat de gemiddelde botdichtheid (BMD) van een groep met doorgemaakte fracturen maar een halve standaarddeviatie (SD) verschilde van een controlegroep zonder fractuur.2 Van de vrouwen met een heupfractuur had slechts 6&percnt; een BMD met een afkappunt van T-score < -2 SD.

Recente onderzoeken tonen per afgenomen SD T-score slechts een 1,6-2,6-voudige stijging van de kans op een heupfractuur aan,34 hetgeen aangeeft dat de botdichtheidmeting niet meer dan één van de risicofactoren meet. Prospectieve langetermijnonderzoeken die de voorspellende waarde van een afwijkende BMD over bijvoorbeeld 20-30 jaar hebben gemeten bestaan niet.

Voor slechts enkele in de literatuur genoemde andere risicofactoren is daadwerkelijk een verhoogd risico op de ontwikkeling van osteoporotische fracturen bewezen. Dat zijn, naast secundaire oorzaken, onder andere hoge leeftijd, waarbij in één onderzoek de kans op heupfracturen 13-voudig met het stijgen van de leeftijd van 60 tot 80 jaar toenam,4 langdurig corticosteroïdgebruik (T.P.van Staa, schriftelijke mededeling, 1998) en vooral het al eerder hebben doorgemaakt van een osteoporotische fractuur.35 Voor andere risicofactoren geldt dat de uitkomsten van het beperkte aantal onderzoeken waarin de invloed hiervan op de fractuurkans is nagegaan, tegenstrijdig zijn; dit betreft onder andere vroege menopauze, oligo- of amenorroe en ovariëctomie. Zelfs bij een combinatie van meerdere risicofactoren in combinatie met een lage gemeten botdichtheid blijft de kans op een heupfractuur laag.

Het voorgaande rechtvaardigt ons inziens het voorstel van de NHG-standaard om aanvullende diagnostiek en eventuele therapie te beperken tot de groepen met een eerder doorgemaakte osteoporotische fractuur of langdurig steroïdgebruik. Dit geldt te meer daar prospectieve onderzoeken naar het effect van preventieve behandeling bij patiënten met andere mogelijke veel genoemde risicofactoren ontbreken. Om te komen tot verbreding van het indicatiegebied voor preventieve therapie zijn dus placebogecontroleerde onderzoeken nodig.

Voor de door sommigen gepropageerde primaire preventie zijn er op dit moment twee onderzoeken die gebruikt kunnen worden om het effect van therapie te toetsen. Liberman et al. vonden bij postmenopauzale vrouwen met een lage BMD in de placebogroep bij 2&percnt; een nieuwe wervelfractuur in de 3 jaar follow-up; in de met alendroninezuur behandelde groep was dit bij 1,0&percnt; het geval. Dit betekent dat van deze categorie postmenopauzale vrouwen er 100 gedurende 3 jaar met alendroninezuur moeten worden behandeld om 1 wervelfractuur te voorkomen, waarvan wij bovendien weten dat die in tweederde van de gevallen asymptomatisch verloopt. Hetzelfde geldt voor de heupfracturen, die in 0,8&percnt; van de placebogroep optraden en in 0,2&percnt; van de met alendroninezuur behandelde groep. Dit is weliswaar een prachtige reductie, echter, wij moeten wel 166 patiënten gedurende 3 jaar behandelen om 1 heupfractuur te voorkomen (geschatte kosten circa ƒ  500.000,-).

Cummings et al. vonden bij 3,8&percnt; van een placebogroep en 2,1&percnt; van een alendroninezuurgroep na 4 jaar nieuwe radiologisch aangetoonde wervelfracturen (‘number needed to treat’ (NNT): 60 patiënten/4 jaar).5 Voor de groep met het laagste tertiel van de BMD (T < -2,5 SD) vond men dat men 35 patiënten 4 jaar moest behandelen om 1 wervelfractuur te voorkomen. Dit was voor klinische wervelfracturen 105 patiënten (geschatte kosten: ƒ 420.000,-). In hun prospectieve onderzoek naar het effect van secundaire preventie vonden Liberman et al. bij 19,1&percnt; van de placebogroep een nieuwe wervelfractuur in vergelijking met 13,4&percnt; van de met alendroninezuur behandelde groep, waarbij de absolute risicovermindering aanzienlijk gunstiger is dan bij primaire preventie (NNT: 18 patiënten/3 jaar).6 Black et al. vonden in een prospectief onderzoek naar secundaire preventie dat er 14 patiënten gedurende 3 jaar moesten worden behandeld om 1 wervelfractuur te voorkomen.7 Dit was voor heupfracturen 91 patiënten gedurende 3 jaar en voor polsfracturen 53. Deze gegevens hebben geleid tot het advies van het NHG om bij patiënten met 1 eerder doorgemaakte fractuur de botdichtheid te meten en dan eventueel te behandelen met alendroninezuur. Wellicht zou het te verdedigen zijn om bij iedere doorgemaakte osteoporotische fractuur een preventieve behandeling met een bisfosfonaat te overwegen, zonder tevoren de BMD te bepalen. Wat wellicht toch voor het verrichten van een BMD pleit, is dat in het FIT2-onderzoek het aantal nieuwe fracturen groter lijkt te zijn in de groep met de laagste botdichtheid.5

Een kritische houding tegenover diagnostiek (botdensitometrie) en medicamenteuze interventie zoals ingenomen in de NHG-standaard en ook verwoord door Wiersma lijkt ons dus alleszins gerechtvaardigd.